关凤华赵兰玉（山东胜利油田中心医院山东东营257000）
1选题理由
临床路径是卫生部在2009年号召全国医院逐渐开展的临床工作。我院被选为第一批试点医院，而我科有幸被定为两个临床路径试点科室之一。前2年里，我们在院领导的正确领导下，在科主任马晓春、护士长姜慧的带领下，以卫生部下发的《临床路径实施办法》为基础，根据我院的实际情况及我科病种、病人的特点，修定了腰椎间盘突出症等6种卫生部指定骨科疾病的临床路径表单，并在临床上逐渐开展临床路径工作，已积累了一定的工作经验。为进一步提高临床路径工作的有效性，规范腰椎间盘突出症的治疗方法，改善治疗效果，缩短住院时间，合理控制费用，决定针对腰椎间盘突出症的治疗进行QC立项，研究降低平均住院日的管理方法。
2现状调查
根据卫生部下发的腰椎间盘突出症临床路径要求，标准住院日是7-15天。我科2010年腰椎间盘突出症病人入临床路径共37人，平均住院日为12.03天。2011年腰椎间盘突出症病人入临床路径共40人，平均住院日为12.40天。平均住院日不降反升，需要我们进行观注。
3确定目标
根据医院要求（平均住院天数12天）及现况，我科目前目标暂定为低于12天。
4原因分析
主要导致住院时间延长的原因有以下三个：
（1）术前检查时间较长。这与病人住院的时间段，需要检查的项目多少，所需检查项目科室的工作量都有直接的关系。（2）围手术期预防感染。卫生部严格要求抗生素使用时间，要求我们不能再像以前那样靠抗生素预防感染，可完善其他环节还需要时间。（3）术后刀口愈合及症状缓解情况观察时间。刀口愈合情况及病人的症状缓解情况均直接影响出院时间，所以必要的观察时间不可省略，只能在保证病人安全的前提下逐渐减少。
5要因确认
（1）术前检查时间较长。（2）围手术期预防感染。（3）术后刀口愈合及症状缓解情况观察时间。
6制定对策
（1）联系辅助科室，加快腰椎间盘突出症病人的术前检查，缩短术前住院天数。（2）做好围手术期工作，包括术前备皮、术中消毒、刷手、操作、术中术后抗生素使用，按时按需换药，保证刀口清洁干燥，预防刀口感染。（3）术后合理使用辅助药物，促进功能恢复，加强术后查房，及时处理异常情况，缩短术后观察时间。
7对策实施
（1）由马晓春主任与辅助科室的主任沟通，共同制定缩短术前检查时间的对策和实施办法。
（2）由郎明磊、孙桂森负责临床路径病人具体医疗方面的实施，尽量按照表单进行治疗。
（3）由姜慧、高海萍、高英、关凤华负责护理方面的具体实施，同时进行数据采集及日常监督，观察病人病情变化，发现异常情况及时上报给组长或副组长。
（4）每月底进行一次小组活动，总结当月的临床路径执行情况，分析原因，制定整改措施。
8效果检查
每月底进行效果检查，总结、分析、整改。2012年2-9月份平均住院天数如下图所示，平均11.3天，达到预定效果。
9巩固措施
现在有许多问题刚得到解决，还有一些问题没有解决。
将已解决的问题通过制定相应的流程使其常态化，定期监督执行情况，必要时给以一定程度的处罚措施，保证其正常进行。而对于一些没有解决的问题，积极与相关科室及上级领导沟通，促进问题的尽快解决。具体措施如：
（1）严格遵守卫生部关于抗生素使用时间的要求，无明显感染证据不得随意延长抗生素使用时间。（2）在严格限制抗生素使用时间的前提下，做好术前准备，如肥皂水擦洗拟手术区域的皮肤，术前皮肤去毛，认真刷手，带手套消毒，正常铺巾，贴好护皮膜，术中无创或微创操作，术后按时换药等方法来预防刀口感染。（3）要求我们的医生要彻底摒弃以前靠抗生素预防感染的做法。做好围手术期工作，才是真正预防刀口感染的主要方向。（4）要求医生做好术前准备工作，与辅助检查科室和内科科室沟通，提高工作效率，缩短术前住院天数。（5）术后化验结果异常，必须进行纠正，不可为缩短住院天数，而使病人在化验结果异常的情况下出院。（6）对于需术后康复的病人建议其到基层医院进行。（7）加强查体工作，对于症状与影像学检查结果不符的病人不可轻易行手术治疗。（8）女性患者住院时，建议其避开月经期前后。（9）如再有需延长住院时间的异常情况发生，建议变异退出，而非变异延长住院天数。
10总结与打算
缩短平均住院日的工作不是一朝一夕就能解决的，是个长期过程。在这个过程中对已形成的模式要常态化，不断巩固。对那些可能会出现的问题应及时发现，开展小组活动，分析原因，制定整改方案。发挥大家的主观能动性，群策群力，才能将我们的工作干好，才能为病人谋利益，使病人真正得实惠。