论文摘要
【目的】本课题通过对长海医院1990-2009年连续1885例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换的回顾性分析探讨近20年来二尖瓣主动脉瓣双瓣置换的围术期变化;通过多元logistic回归分析探讨与二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后在院死亡相关的各种风险因素;通过对1999-2003年连续553例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后出院患者的中远期随访观察分析二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后患者的中远期工作生活情况、口服药物情况、抗凝情况、中远期并发症发生情况,同时对影响患者长期生存的风险因素进行分析。【方法】（一）二尖瓣主动脉瓣双瓣置换20年变化以长海医院1990-2009年20年连续1885例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者（包含同期行三尖瓣成形术患者或冠状动脉搭桥患者）为研究对象,将连续1885例患者分成1990-1994年、1995-1999年、2000-2004年、2005-2009年四个时期进行各种术前、术中、术后情况的对比,观察患者术前病因、各种可能影响手术疗效的因素、手术方法、术后结果的变化情况。进入分析的指标包括:1990-2009年不同时期二尖瓣主动脉瓣双瓣置换手术量、不同时期患者性别分布、平均年龄、病因、既往心脏手术史、术前心功能等级、术前重要的超声检查指标、术前是否合并中重度肺动脉高压、患者体外循环转流时间、主动脉阻断时间、术中二尖瓣置换是否保留瓣下结构、是否同期三尖瓣手术、是否同期冠脉搭桥手术、同期其他心脏手术情况,术后ICU停留时间、呼吸机辅助时间、术后并发症和死亡情况。（二）二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后在院死亡风险因素分析1、以长海医院1990-2009年20年连续1885例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者（包含同期行三尖瓣成形术患者或冠状动脉搭桥患者）为研究对象,参照国外大多数心脏中心进行瓣膜手术风险因素分析所采用的方法,选取可能对二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者术后在院死亡有影响的各种围术期因素组成自变量,患者术后出院时状态（存活或死亡）作为应变量,建立多元logistic回归方程,对最后确定的手术风险因素进行分析;2、参考国内外文献,联系临床实践,选取下列因素为可能影响二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后患者在院死亡的风险因素进入分析:性别、年龄、病程、术前心功能NYHA分级、有无糖尿病史、有无栓塞病史、是否感染性心内膜炎、有无既往心脏手术史、有无术前脑血管意外病史、是否合并房颤、是否合并肺动脉高压、左室射血分数、左室舒张末直径、左房容积、右房容积、是否合并三尖瓣关闭不全、是否肺功能检查指标FEV1/FVC<60%,是否术前血清肌酐Cr>110umol/L、手术性质（急诊手术、限期手术、择期手术）、体外循环时间（分钟）、术中体外循环转流次数、有无术中特殊情况发生（停机困难、再次或多次主动脉阻断、左室破裂、鱼精蛋白过敏、心脏颤动、心脏骤停或术中其他特殊情况）、二尖瓣置换时是否保留瓣下结构、是否同期先天性畸形矫治术、是否同期房颤外科治疗、是否同期行冠状动脉搭桥手术、是否同期行左房血栓清除术、是否同期行左房折叠术、围术期是否使用主动脉内球囊反搏。其中连续变量包括:年龄、病程（月）、左室射血分数、左室舒张末直径、左房容积、右房容积;3、上述变量中连续变量的每种因素均分为患者死亡组与非死亡组分别先进行正态性检验,只要有其中任何一组不符合正态性分布,则该因素进行非参数检验,以决定该因素是否可以进入logistic全模型,当该因素在患者死亡组与非死亡组的两组数据均为正态分布时,该因素两组数据进行t检验决定该因素是否可以进入logistic全模型,P<0.05具有显著性。分类数据进行x2检验,决定该因素是否可以进入logistic全模型,P<0.05具有显著性;4、统计学检验具有单因素显著性意义的临床变量进入logistic回归分析,最终结果为影响二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者术后在院死亡的风险因素。最后结合临床对上述风险因素进行分析。（三）1999-2003年553例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者中远期随访结果分析1、以上海长海医院胸心外科1999年至2003连续5年行二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后康复出院的553例手术病例（包含同期行三尖瓣成形术患者或冠状动脉搭桥患者）为研究对象;2、借助长海医院对所有瓣膜手术患者积累的定期随访资料,收集该院1999年至2003年所有二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后康复出院患者的住址、家庭电话、单位电话,采用发信、电话联络、邮件、网上交流、门诊复诊等方式对连续553例患者进行中远期随访,重点了解患者术后中远期心功能情况、生活状态、口服强心利尿类药物情况、华法林口服情况、是否定期复查凝血酶原时间以及检测结果、患者瓣膜置换后是否存在远期瓣膜结构性损坏、口服华法林后是否存在血栓形成、出血并发症、血栓栓塞并发症、患者是否有感染性心内膜炎、瓣周漏等情况,同时进行下列研究:①比较患者术前与术后近期、中远期心功能,分析其变化;②了解患者瓣膜置换术后各种远期并发症发生率,死亡率,并对导致该类并发症的原因进行分析;③对可能影响患者术后长期生存的风险因素进行分析研究。【结果】（一）二尖瓣主动脉瓣双瓣置换20年变化1、1990-2009年不同时期手术量变化1990-1994年、1995-1999年、2000-2004年、2005-2009年四个不同时期二尖瓣主动脉瓣双瓣置换手术量分别为:295例、410例、591例、589例。2000年以后患者手术数量较2000年以前明显增加,2005-2009年与2000-2004年两个时期比较手术量基本持平。2、围术期变化1990-1994年、1995-1999年、2000-2004年、2005-2009年四个不同时期男性患者的比例分别为:50.8%、53.2%、43.5%、40.9%,2000年以前两段时期男性患者人数居多,2000年以后两段时期女性患者人数显著增加,两者比较,P<0.05,具有显著意义。患者手术平均年龄呈逐步升高趋势。风湿性瓣膜病仍为主要病因,感染性心内膜炎与退行性心瓣膜病有增多趋势。患者手术时心功能等级以Ⅲ级为主,患者手术时心功能有整体好转趋势。不同时期有既往心脏手术史的患者数量变化不大,但在同时期手术患者中的比例逐渐下降。患者术前合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病的比例和实际数量呈逐年上升趋势。术前合并房颤患者的人数明显增长,但房颤患者在同期手术总量中的比例呈持续下降态势。术前血肌酐异常患者人数不断增长,其在同期手术中的比例也逐步升高。术前合并中重度肺动脉高压患者实际数量增加,但合并中重度肺动脉高压患者占同期手术患者数量的比例基本保持稳定。不同时期患者术前超声检查左室收缩末直径、左室舒张末直径总体呈下降趋势,2005年-2009年患者术前平均左房容积较1990-1994年期间明显缩小。体外循环时间与主动脉阻断时间明显缩短。术中保留瓣下结构患者人数和比例显著升高。同期行三尖瓣成形术患者比例逐渐增高。双瓣置换同期冠脉搭桥患者人数逐步增长。术后呼吸机辅助时间和ICU停留时间明显缩短。术后并发症发生率和死亡率明显下降。（二）二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后在院死亡风险因素分析经过正态性检验,连续变量年龄、病程、左室射血分数、左室舒张末直径、左房容积、右房容积均必须以非参数检验决定上述因素是否可以进入logistic全模型,经过Kolmogrov-Smirnov非参数检验,年龄和病程两个连续变量可以进入logistic全模型;经过X2检验,分类变量术前心功能分级、术前栓塞病史、术前血清肌酐Cr>110umol/l、手术性质（急诊手术、限期手术、择期手术）、体外循环转流时间、转流次数、术中特殊情况、围术期主动脉球囊反搏（IABP）、同期冠脉搭桥手术等临床变量可以进入logistic全模型;多元logistic回归分析的结果表明:影响二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术患者术后在院死亡的风险因素包括8个因素,按其在回归方程中的权重大小由大到小排列分别为围术期主动脉球囊反搏、术中特殊情况、术前血肌酐Cr>110umol/l、手术性质、术前心功能Ⅲ-Ⅳ级、术前栓塞病史、体外循环时间转流时间、患者年龄,这些因素的回归系数分别为2.653、2.215、1.258、1.202、1.146、0.896、0.669、0.023。（三）1999-2003年553例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者中远期随访结果分析本组553例随访患者,至随访截止日（2010-12-31）止,共有33例患者死亡,存活449例,存活人数占实际完成随访人数的93.15%。存活患者中95.1%能正常生活,参加一般工作（重体力活除外）或做普通家务;4.3%患者生活仅能自理,不能做家务;0.6%经常处于卧床状态。对所有随访存活患者进行心功能分析,术后1年、术后5年分别与术前比较,心功能明显好转,组间比较,P<0.01;术后1年与术后5年比较,心功能等级分布无明显差异,P>0.05.远期并发症:所有瓣膜置换患者只有1例于术后9年出现生物瓣衰坏,2例患者发生瓣膜血栓形成,11例患者出现短暂性脑缺血发作,26例患者出现不同部位栓塞,63例患者发生出血并发症,6例患者发生人工瓣膜感染性心内膜炎,3例患者出现瓣周漏,18例患者发生瓣膜相关死亡,总体死亡人数为33例。生存分析结果表明术前左室舒张末直径>70mm、术前肺动脉高压、术后瓣膜相关重要并发症是影响二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后患者长期生存的风险因素。【结论】近20年来,随着瓣膜外科手术技术、麻醉与体外循环技术的日益成熟和围术期监护水平的提高,二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术围术期情况发生较大变化,主要体现在术后并发症发生率和死亡率明显下降;外科干预提前,整体而言,患者术前病情较前有减轻趋势,但术前心功能Ⅳ级患者、合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病患者、术前血肌酐值异常患者、术前合并肺动脉高压患者、同期合并三尖瓣成形术患者、合并冠状动脉搭桥患者实际数量仍在持续增长。患者年龄、术前心功能Ⅲ-Ⅳ级、术前栓塞病史、术前血清肌酐Cr>110umol/l、手术性质（急诊手术、限期手术、择期手术）、体外循环转流时间、术中特殊情况（停机困难、再次或多次转流、再次或多次主动脉阻断、左室破裂、鱼精蛋白过敏、较长时间室颤、心跳骤停及其它特殊情况）、围术期主动脉球囊反搏是与二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后在院死亡相关的风险因素。二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后患者中远期生存状态良好,绝大部分（95.1%）患者心功能较术前明显改善,能正常工作生活;患者均能坚持口服抗凝药物（机械瓣置换患者）,绝大部分患者能定期或不定期（定期88.9%,不定期7.8%,合计96.7%）复查凝血酶原时间,自己或在医生指导下调整华法林剂量;少部分患者（占随访总数17.8%）出现术后瓣膜相关并发症;平均随访8.7±2.0年,死亡人数/随访总人数为6.8%,瓣膜相关死亡/随访总人数为3.7%;一部分患者居住偏远农村,文化水平相对较低,经济条件差,交通通讯均不方便,无法定期复查凝血酶原时间,导致患者术后瓣膜相关并发症相对偏高,需引起医务人员重视。术前左室舒张末直径>70mm、术前肺动脉高压、术后瓣膜相关重要并发症是影响二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后患者长期生存的风险因素。