谭金燕（广西来宾市人民医院内一科广西来宾546100）
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)31-0204-02
【关键词】根本原因分析护理缺陷护理管理
根本原因分析（RCA）是一种回潮性失误分析工具，分析发生的不良事件，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以避免类似事件的再发生。我们采用RCA法对我科的66例护理缺陷作回顾性分析研究，研究护理缺陷的最根本原因，探讨防范措施。
1资料与方法
1.1一般资料收集2005年1月～2007年6月护理缺陷66例，每例护理缺陷发生后，要求相关人员在24h内用文字描述整个事件的详细过程，科室组织相关人员调查，采集相关的主客观资料。
1.2方法采用RCA法。RCA共有四个阶段，第一阶段：RCA前的准备：组织RCA团队；情境简述；事件相关资料收集。第二阶段：找出近端原因；再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施。第三阶段：确认根本原因；列出与事件相关的组织及系统分类；从系统因子中筛选出根本原因。第四阶段：制定和执行改进计划。
2结果
对66例护理缺陷进行根本原因分析，有系统原因47例，非系统原因19例。对存在系统原因的护理缺陷进行要因分析，其中教育培训缺陷9例，沟通缺陷7例，口服药发放缺陷5例，医嘱处理缺陷13例，输液注射缺陷8例，各类护理记录缺陷24例。
3原因分析
3.1教育培训缺陷主要为安全意识观念的缺乏，缺少正确的工作流程和工作方法，缺少相应专科理论、基本护理、操作技能、专科应急处理能力及病人防跌倒等有关知识宣教。这些护理缺陷的发生与缺乏相应的培训有关。
3.2沟通缺陷主要为输液、发放口服药、特殊检查等方面，因与病人沟通不足，语言使用不当，专业术语太多，导致病人不理解，引发缺陷。
3.3口服药发放缺陷主要为漏发、少发、多发、迟发和错发等现象。
3.4医嘱处理缺陷主要为漏抄、漏停、漏过，漏签或代签名，未执行的医嘱未查对清楚的情况下盲目签字。这与护士责任心不强，工作作风不严谨，工作量大，护理人员少导致简化工作程序有关。
3.5输液、注射缺陷主要表现为漏输液、漏注射、配错液体、接换液体错误；抽血方面：抽血量不够，抗凝血出现凝集、标本容器错误等。导致这些缺陷最直接的原因就是未认真执行三查七对制度，未按操作规范进行。
3.6护理记录缺陷有护理记录不一致、观察无连续性、出现特殊情况无处理措施及效果观察、客观情况描述不正确等现象，导致这些缺陷的主要原因与护士法律意识淡薄、法律知识欠缺、基础理论、专业知识不扎实有关。
4对策
4.1加强法律知识学习，增强自我保护意识要加强法制教育，增强护理人员的法律意识和法制观念，自觉遵守法律、法规，以防范由于法制观念不强所造成的护理风险事件，并学会运用法律武器维护自身的合法权益。
4.2加强职业道德教育，强化责任心医护人员应遵守《医务人员医德规范》，工作上极端负责，技术上精益求精，克服侥幸心理，增强责任感，自觉地将各项护理工作标准及要求内化成自身的护理行为。
4.3严格执行规章制度护士在各项护理工作中都要做到一丝不苟，严格查对，严格交接班，严格遵守各项操作规程，不可随意简化操作程序。
4.4加强业务学习，不断提高护理质量必须加强专业技能理论培训，每月定期学习1次，护理查房1次，护理质量检查2次，针对不同年资的护士制定出相应的培训考核计划。对于新设备、新技术的引入，组织全科护士学习，了解新设备的使用及注意事项，新技术的适应症、禁忌症、配合要点及注意事项。
4.5提高护士沟通技巧增强护理人员服务意识，使护理人员充分认识到护患沟通的重要性。工作中尽量使用通俗易懂的语言，少使用专业术语。针对护患不适当的语言沟通，通过讲课、示教、个案分析，对护士进行讲解、分析、纠正，不断提高语言沟通能力。
4.6实行弹性排班，满足临床需求合理配置人力资源，减轻超负荷工作状态。尽量减少单人单岗，排班时注意新老搭配，能力强弱搭配，根据科室工作量随机增减护士班次，实行弹性排班，以保证护理人力资源的合理利用。
4.7营造安全文化，使护理向“零缺陷”目标努力
4.7.1高度重视安全护理工作作为护理管理者要把护理安全管理工作放在首位，将安全文化视为一种管理思路运用到护理管理工作中去，在日常工作中，通过启动护士自我意识，感悟工作责任，树立“质量就是生命”的观念，确保护理安全。
4.7.2建立安全管理体系成立护理安全管理小组，每月进行2次护理安全质量检查，对有安全隐患的组织科室人员进行讨论并制定相应制度。
4.7.3建立减少或免于惩罚的护理缺陷报告制度提倡不断提高、不断改正的精神。只有真实的且不受惩罚的护理缺陷，才能真正地反映出问题所在，从中吸取教训。完善而有效的报告机制能够发现系统的问题所在，有助于提高护理管理，防范护理缺陷。
参考文献
[1]潘绍山，孙方敏，黄始振.现代护理管理学[M].北京：科学技术文献出版社，2004，351.