论文摘要
目的:回顾性研究我科2002年1月～2005年12月收入住院治疗的激素性股骨头坏死患者的病历资料。（1）分析股骨头坏死塌陷的力学相关因素的特点,对各力学相关因素与股骨头幸存率之间的相关关系进行分析寻找力学相关因素中的关键因素;（2）分析股骨头坏死力学相关因素对治疗预后的影响,研究不同治疗方法的优缺点及力学原理,寻找针对股骨头坏死各不稳定因素的具体治疗方法,提高临床疗效;（3）研究单纯采用生脉成骨系例中药治疗股骨头坏死的适应证,中药对临床症状及股骨头生存率的影响。方法:1研究对象激素性股骨头坏死患者115例,207髋;男性61例占53.04%,女性54例46.96%;单髋发病23例占20%,双髋发病92例占8096;ARCO分期Ⅰ期6髋占2.9%,Ⅱ期58髋占28%,Ⅲ期127髋61.4%,Ⅳ期16髋7.7%;坏死部位:A区4髋占1.9%,B区26髋占12.6%,C1区102髋占49.3%,C2区75髋占36.2%;坏死范围:1级32髋占15.5%,2级37髋占17.9%,3级69髋占33.3%,4级69髋占33.3%;术前正位塌陷值:无塌陷81髋占39.1%,塌陷＜2mm72髋占34.8%,塌陷在2～4mm间36髋占17.4%,塌陷＞4mm18髋占8.7%;术前蛙位塌陷值:无塌陷87髋占42%,塌陷＜2mm74髋占35.7%,塌陷在2～4mm间32髋占15.5%,塌陷＞4mm14髋占6.8%。行MRI检查的有149髋,骨髓水肿分级:0级25髋占16.8%,1级18髋占12.1%,2级59髋占39.6%,3级47髋占31.5%。2治疗方法根据不同情况采用以下方法进行治疗:骨瓣+血管束植入术、单纯髓芯减压+植骨+螺钉支撑术、髓芯减压+打压植骨+螺钉支撑术、中药治疗3临床及影像因素的采集与分析根据病例与随访资料,采集年龄,性别,疼痛指数,疼痛出现时间,诊断时间,手术时间,术前关节活动度总和,术前Harris评分,手术时间,观察终止时的疼痛指数,观察终止时的关节活动度总和,观察终止时的Harris评分,股骨头坏死ARCO分期,正位塌陷程度,蛙位塌陷程度,坏死部位,坏死范围,股骨近端骨髓水肿;术后再塌陷分级;设定术后再塌陷超过2mm或行人工髋关节置换为观察终点,记录观察终止时间等因素。数据分析采用统计软件SPSS15.0进行基本情况统计描述,计量资料的分析比较采用t检验、单因素方差分析或Kruskal-Wallis秩和检验,分类资料的分析采用x2检验,相关因素分析采用Logistic回归分析,股骨头幸存率采用Kaplan-Meier生存分析。本组资料中共有23例23髋患者单纯服用中药治疗,与同期来我科住院治疗前未接受系统治疗作为自然病程组按分期进行匹配。二组病例对照研究随访至少2年,所有病例进行NPRS评分随访,选取随访终结时的NPRS分行对照研究,影像学以塌陷超过2mm为随访终结,二组间进行Kaplan-Meier生存分析。结果:1术前力学相关因素与塌陷关系的研究各力学相关因素与术前塌陷的风险研究发现:坏死部位在C2区,坏死范围在3、4级,骨髓水肿在2级以上塌陷风险高。Spearman等级相关研究发现术前正位塌陷程度越高,术前蛙位塌陷程度也越高。正、蛙位塌陷与临床因子中疼痛指数、关节活动度总和、Harris评分呈直线相关。2术前力学相关因素与股骨头幸存的关系2.1塌陷与股骨头幸存的相关研究:多因素逻辑回归（logistic regression）分析结果:（1）术前有蛙位塌陷发生再塌陷的风险,是术前无蛙位塌陷的2.79倍。（2）术前无塌陷与术前塌陷＜2mm、术前塌陷相比,各组间均有统计学意义。2.2术前力学相关因素与股骨头幸存的关系:坏死部位C2发生术后塌陷的风险是部位C1的4.22倍。幸存率对比研究C2与C1、B区相比有统计学意义。坏死范围在4级以上与其它各组相比有统计学意义。骨髓水肿1级以下的术后幸存率较2、3级高。2.3临床因子对股骨头塌陷的相关性:多因素Logistic回归发现术前髋关节总活动度与术后再塌陷存在相关性;直线相关分析发现术前有正位塌陷者蛙位塌陷的几率也较大,无论是术前或术后,无论是正位或蛙位的塌陷都将导致患者髋关节的疼痛指数增加,关节活动度下降,Harris评分下降。3力学相关因素与不同手术方式对股骨头幸存影响髓芯+植骨+螺钉术应用于股骨头坏死为Ⅱ期、坏死部位在C1区以内、Ⅲ期塌陷程度在2mm以内,股骨头幸存率高;坏死范围及骨髓水肿对该术式的股骨头幸存影响无统计意义。髓芯+打压植骨+螺钉术应用于股骨头坏死为Ⅱ期、坏死部位在C1区以内、坏死范围在300°以内、骨髓水肿1级以内,Ⅲ期塌陷程度在2mm以内股骨头幸存率高。骨瓣+血管束术应用于Ⅲ期疗效好于Ⅳ期,塌陷＜2mm疗效好于塌陷2mm以上病例;坏死部位、坏死范围、骨髓水肿对本术式的股骨头幸存影响无统计意义。4不同术式对临床因子影响各手术组Harris评分分级比较,各组评分均有进步。临床因子中术前术后的疼痛指数、关节活动度总和、Harris评分均与股骨头正位、蛙位塌陷呈直线关系,提示塌陷可加重临床症状。5中药治疗股骨头坏死的临床疗效:生脉成骨中药组在阻止股骨头塌陷与自然病程组相比二者在股骨头幸存率上无统计学意义,而坏死区位于C1及以下的区域以中药组的幸存率为高,由于本组样本量少统计无意义,但可看到中药有提高幸存率的趋势。中药组与自然病程组相比NPRS评分有统计学意义,说明生脉成骨系列中药能减轻临床症状。结论:1术前股骨头坏死的力学相关因素的塌陷风险研究:术前正、蛙位塌陷呈现等级相关关系。坏死位于C2区的塌陷风险率较C1、B区的高;坏死范围在3级以上,塌陷风险增高;术前骨髓水肿在2级以上塌陷风险增高。塌陷与疼痛指数呈正相关,与活动度及Harris评分呈负相关。2再塌陷与力学相关因素的关系研究:与正位塌陷相比,蛙位塌陷发生再塌陷几率高,对预后影响大;“既病防变”的重心在于预防股骨头塌陷,“已塌防进”的重点在于防止再塌陷,关键因素包括:塌陷＞2mm、坏死部位C2,范围300°以上,骨髓水肿在2级以上者,是影响股骨头幸存的重要因素。再塌陷与术后的疼痛指数呈正相关,与术后关节活动度及Harris评分呈负相关。3不同手术方法治疗股骨头坏死的适应症:（1）单纯髓芯减压+植骨+螺钉支撑术适用于ONFHⅡ期,坏死部位发生于B、C1区,Ⅲ期塌陷＜2mm患者。（2）髓芯减压+打压植骨+螺钉支撑术治疗适应症:Ⅱ期各型的患者,Ⅲ期塌陷小于4mm坏死部位在C1以内的患者,塌陷在C2区＜2mm患者等。（3）骨瓣+血管束植入术适用于:坏死在C2区,塌陷2～4mm,范围在3级或以上者;“斜坡样”塌陷,患者年青,期望通过保髋手术减少人工关节置换术翻修次数,髋臼侧未发生明显改变。若塌陷程度超过4mm,部位发生于C2区,坏死范围在3级以上建议行人工关节置换术4中药治疗股骨头坏死适用于坏死部位在C1区以内患者,中药可改善股骨头坏死患者临床症状适用于临床各期患者。