代小兵何川东钟唐力何瑜周莹孙凤刘启榆通讯作者
绵阳市中心医院放射科四川绵阳621000
【摘要】目的：探讨hs-CRP与冠状动脉CTA不同类型斑块及狭窄程度之间的相关性。方法：回顾性分析352名无症状的临床诊断冠心病患者的冠状动脉CTA资料。分别采用单因素方差分析和多因素logistic回归分析不同斑块类型间hs-CRP浓度差异及hs-CRP与冠状动脉斑块及血管狭窄程度之间的关系。结果：非钙化型组(NCAP)和混合型斑块组(MCAP)hs-CRP浓度与钙化斑块组(CAP)hs-CRP之间差异有统计学意义(P<0.05)，而NCAP组和MCAP组之间hs-CRP浓度差异无统计学意义(P=0.384)；纳入传统心血管疾病危险因素后行多因素logistic回归分析显示hs-CRP浓度是NCAP形成及冠状动脉显著狭窄的独立预测因素（oddsratio=1.70,P=0.025;oddsratio=1.76,P=0.020)。结论：hs-CRP浓度与无症状冠心病患者CTA冠状动脉造影中NCAP形成及血管显著狭窄相关，因此hs-CRP浓度对冠心病患者的临床诊断及危险程度评估有重要意义。
【关键词】超敏C反应蛋白；冠状动脉疾病；CT血管成像；危险因素
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1674-8999（2015）9-0586-02
【Abstract】Objective:Todeterminewhetherhs-CRPisrelatedtothepresenceofsubclinicalcoronaryplaqueandstenosis.Methods:352subjectswhounderwentCTAfortheassessmentofcoronaryarterydisease(CAD)werestudied.Allthesubjectsenrolledhadnoclinicalcardiovasculardiseasesymptoms.Thepresenceofplaquetype(calcified,mixedcalcified,ornoncalcified),stenosisdegree,andhs-CRPlevelswereevaluated.Analysisofvariance(ANOVA)wasusedtocomparethehs-CRPlevelsofthreegroups(calcified,mixedcalcified,ornoncalcifiedplaque).MultivariatelogisticregressionanalysiswasusedtoevaluatetheassociationofC-reactiveproteinwithcoronaryplaquesubtypeandstenosis.Results:Thelevelsofhs-CRPinthenoncalcifiedandmixedplaquegroupweresignificantlyhigherthanthoseincalcifiedplaquegroup(P<0.05),buttherewasnostatisticaldifferencebetweenthenoncalcifiedandmixedplaquegroup(P=0.384).Multivariateadjustmentfortraditionalcardiovascularriskfactorsthroughlogisticregressionanalysisshowedthaths-CRPlevelwasanindependentpredictorforthepresenceofnoncalcifiedplaque(oddsratio=1.70,P=0.025)andsignificant(50%andhigher)coronarystenosis(oddsratio=1.76,P=0.020).Conclusion:Ourstudyshowshs-CRPisindependentlyassociatedwithboththeseverityandnoncalcifiedplaquedetectedbyCTA.ThusitisimportantforclinicaldiagnosisandriskevaluationofCADpatients.
【Keywords】High-SensitivityC-ReactiveProtein;Coronaryarterydisease;CTangiography;Riskfactor
冠状动脉心脏病危险因素评估对于提早对患者进行干预治疗至关重要。虽然标准的危险因素分级系统已广泛使用，例如Framingham危险评分等，但这些评分系统的局限性也非常明显[1]。超敏C反应蛋白（hs-CRP）是肝脏和血管平滑肌细胞分泌的包绕动脉粥样硬化斑块周围的物质，已有研究证实hs-CRP与不同类型粥样斑块之间存在联系，特别是在不稳定粥样斑块中[2]。冠状动脉CTA是非侵入性评估冠状动脉粥样病变的方法，研究证实它与传统冠状动脉造影和血管内超声相比，也具有较高的诊断正确率[3]。在体外实验中证实非钙化型斑块是冠状动脉粥样硬化的早期阶段，而hs-CRP是炎症反应的敏感因子，所以我们推测非钙化型斑块与血清hs-CRP浓度之间可能存在一定的相关性。因此，本研究的目的是探索血清中hs-CRP浓度是否与冠状动脉CTA中不同类型斑块和冠状动脉狭窄程度之间有相关性，为临床提早对hs-CRP升高的无症状冠状动脉心脏病患者进行干预提供理论基础。
1材料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2013年2月－2014年6月在我院就诊的352名无心血管疾病临床症状患者的冠状动脉CTA资料，其中男性患者191名，患者平均年龄为（55.2±10.1）岁。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者检查前均签署知情同意书。
1.2患者基础资料
详细记录患者的基础临床资料。所有的测量值均在禁食12小时后，于CTA检查前30分钟取得。病史包括患者年龄、性别、是否吸烟；实验室检查测得值包括总胆固醇浓度、甘油三酯浓度、高密度及低密度脂蛋白浓度、空腹血糖及hs-CRP浓度。物理检查包括患者收缩压、舒张压及BMI。hs-CRP测量：清晨空腹抽取静脉血2ml，置于含EDTANA+抗凝管中，采用射线比浊法检测血清hs-CRP浓度，试剂由Bechman公司提供。
1.3MDCT扫描方法及扫描参数
扫描采用GE宝石能谱CT（DiscoverCT750HD），病人仰卧于扫描床上，使心脏位置位于扫描床中央，病人胸壁黏贴心电监测电极片并观察设备是否监测到患者心电信号，反复训练患者呼吸运动，要求患者能按医生指令完成对呼吸运动的控制。必要时，检查前两分钟给病人舌下含服硝酸甘油片0.5mg。MDCT冠状动脉扫描：采用高压注射器以5.0ml/s的流率经肘静脉注入非离子型碘对比剂碘海醇（350mgI/ml）80ml，之后以相同的流率注射生理盐水，应用造影剂示踪法在主动脉根层面选择感兴趣区监测CT值，当感兴趣区内CT值超过80Hu时，延迟5s自动触发扫描。扫描过程中需患者屏气。
1.4图像分析
图像后处理在GEAW4.6进行。由两位具有两年以上冠状动脉CTA诊断经验的放射科医师分别对图像进行分析，两者对结果判断不一致时，由第三方（有五年以上冠状动脉CTA诊断经验的高级职称人员）最终裁定结果。测量血管狭窄程度采取最大密度投影和多平面横断位及长轴位成像，血管狭窄程度定义为：正常（0%到24%），轻度狭窄（25%到49%)，中度狭窄(50%到74%)及重度狭窄(达到或超过75%)。冠状动脉粥样硬化斑块分型：钙化超过斑块体积50%以上，密度>130HU为钙化型斑块（CAP）；斑块内没有钙化组织定义为非钙化型斑块（NCAP）；斑块内钙化组织小于50%，定义为混合型斑块（MCAP）。分析时如果有多支血管存在斑块或狭窄，选择最严重的一支冠状动脉进行分析。
1.5统计学处理
采用SPSS16.0软件包进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示。两位盲法测得的血管狭窄程度及斑块划分类型采用Kappa一致性检验。不同钙化类型组间hs-CRP差异采用单因素方差分析及SNK法两两比较。纳入传统心血管疾病危险因素后分类变量行卡方检验、连续型变量行独立样本t检验筛选出有统计学意义的变量后行多因素logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一致性检验结果
两位医师对血管狭窄程度判读的观察者之间一致性检验结果Kappa系数为0.86；两位医师对斑块划分类型判读的观察者之间一致性检验结果Kappa系数为0.83，该结果提示，冠状动脉CTA具有较高的诊断血管狭窄程度和判定斑块类型的一致性。
2.2不同斑块类型间hs-CRP比较
NCAP组、MCAP组、CAP组平均hs-CRP浓度分别为：5.6±0.9mg/L、4.7±1.5mg/L、1.4±1.3mg/L。NCAP组和MCAP组hs-CRP浓度与CAP组hs-CRP浓度之间差异均有统计学意义(P<0.05)，而NCAP和MCAP组之间hs-CRP浓度差异无统计学意义(P=0.384)（见图1）。
2.3hs-CRP与斑块类型及冠状动脉狭窄之间的相关性分析
纳入病史包括：患者年龄、性别、是否吸烟；实验室检查测得值包括总胆固醇浓度，甘油三酯浓度，高密度及低密度脂蛋白浓度，空腹血糖及hs-CRP浓度；物理检查包括患者收缩压、舒张压及BMI。单因素分析得出结果见表1。对有意义的变量进行多因素logistic回归分析显示血清hs-CRP浓度是NCAP形成及冠状动脉显著狭窄的独立预测因素（oddsratio=1.70,P=0.025;oddsratio=1.76,P=0.020)。
表2多因素logistic回归分析显示不同斑块类型和血管狭窄程度与hs-CRP浓度之间的关系
3讨论
炎症是动脉粥样硬化斑块形成的重要原因。Koltowski等[4]研究证实hs-CRP能加速动脉粥样硬化的形成。冠状动脉疾病是目前世界范围内最常见的引起死亡的原因之一，并且随着生活质量的提高，冠状动脉疾病的发生率及致残率也相应增高。急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉疾病进展的重要阶段，炎症反应也可促进ACS发生，导致冠状动脉血栓形成，并且ACS占冠状动脉疾病的30%到40%，并成为冠状动脉心脏病（CAD）患者预后不良和猝死的主要原因。早期发现并且干预NCAP是目前公认的提高CAD患者预后并防治ACS的重要环节。
组织病理学分析发现NCAP的特点是：它主要是由结缔组织构成，相对含有较高的脂肪和炎性成分，并且常发生出血，坏死和斑块表面血栓形成。较多研究发现血清hs-CRP不仅是炎症发生的代表标志物，并且是动脉血栓形成直接的促进因素[5]。血清hs-CRP浓度与组织炎症程度呈明显的相关性，并且hs-CRP参与到了动脉粥样硬化的全过程，包括对血管壁内皮细胞的损伤，最终导致粥样斑块形成[6]。本研究发现NCAP组和MCAP组hs-CRP浓度高于CAP组hs-CRP浓度，并且差异有统计学意义，这与Lai等[7]研究结果较为一致。而为什么不同斑块分型之间hs-CRP浓度存在差异，目前还没有一个公认的解释。我们认为：多排螺旋CT冠状动脉造影中不同类型的斑块可客观反应疾病的进展，即早期斑块到晚期斑块的变化过程。Leschka等[8]通过病理证实冠状动脉CTA中发现的NCAP反应了粥样硬化的早期阶段，而MCAP与CAP反应了粥样硬化的晚期阶段。Wassélius等[9]运用PET-CT研究证实，主动脉高浓度的F18摄取反映了炎症的活动期，并且在NCAP中最为明显，而在CAP中该表现很少出现。基于上述研究结果，我们推测CAP相对于NCAP来说，可能代表“旧的愈合斑块”，而hs-CRP作为炎症反应非常敏感的指标，所以在NCAP与MCAP中明显升高，高于CAP中hs-CRP的浓度，并且差异有统计学意义。
本研究发现血清hs-CRP浓度与NCAP之间有联系，并且是NCAP形成的独立预测因素。该研究结果与Rubin[10]和Lin[11]等两项研究结果不一致，Rubin等研究证实血清hs-CRP浓度与MCAP有关，而与NCAP和CAP无关，Lin等研究证实血清hs-CRP浓度不是冠状动脉斑块形成的独立预测因素。分析研究结果不一致的可能原因为：实验中对斑块分型采用视觉观察可能是造成研究结果不一致最主要的原因，在该研究中CAP是最常见的类型，而在Rubin等研究中，MCAP是最常见的类型，视觉对CAP与MCAP进行分类时，不可避免存在一定的偏差（存在主观性）。因此，在单因素和多因素分析时，我们只把斑块类型分为两类，即NCAP与MCAP+CAP。第二个可能的解释为纳入研究的人群特点不同，相比较，我们纳入研究的人群平均年龄较大，并且入组人群中高血压所占的比例较大。本研究同时发现血清hs-CRP浓度与冠状动脉狭窄程度之间存在联系，并且高浓度hs-CRP是冠状动脉显著狭窄的独立预测因素，该结果与Avanzas等[12]通过血管造影发现高hs-CRP浓度与复杂性冠状动脉狭窄相关这一结论相一致。
本研究也有一些不足之处：第一，本研究只纳入了心血管疾病无临床症状患者进行研究，后续还有待于对有症状的患者进行研究，验证本结果是否可进一步推广。第二，视觉对冠状动脉斑块类型及狭窄程度进行分类，不可避免有一定的主观性存在，虽然在研究开始阶段我们采用了一致性检验对测量偏倚结果进行了控制。总之，hs-CRP浓度与无症状冠心病患者CTA冠状动脉造影中NCAP形成及血管狭窄程度相关，因此hs-CRP浓度对冠心病患者的临床诊断及危险程度评估有重要意义。
参考文献：
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作者简介：
代小兵，男，(1974-)，本科，主治医师，主要从事放射诊断工作