王荣彪
(三明清流县中医院福建清流365300)
【中图分类号】R242【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）11-0342-02
肝藏血而主蔬泄，脾统血主运化而为气血生化之源。脾的运化，有赖于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，则脾的运化功能健旺；若肝失疏泄，就会影响脾的动化功能，从而引起“肝脾不和”的病理表现。脾与肝在血的生成、贮藏及运行等方面亦有密切的联系，脾运健旺，生血有源，且血不逸出脉外，则肝有所藏。若脾虚气血生化无源，或脾不统血、失血过多，均可导致肝血不足。可见在病理上肝病可以传脾；脾病也可以及肝，肝脾两脏在病变上常常是互为影响的。“治肝实脾”是仲景承内经、难经“治未病”之旨而提
出的治肝法，至今仍有很大的实用价值，有人认为此法仅适于肝之实证防其犯脾之用。这种理解似有片面之嫌。本人以为治肝实脾可用于肝之实证，防止肝病蔓延；实际上肝之虚证，亦需实脾。笔者对此稍有体会，略抒管见，敬请同仁指正。
1、肝之实证
1.1木横乘脾应扶土抑木
治肝先实脾，养脾可柔肝，脾土属阴，喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿。需肝木升散疏泻，脾气才不会阴凝呆滞而运化不息。肝主疏泄喜条达，而恶抑郁。若恼怒忧思，肝气内郁，疏泄失常而横逆犯脾，亦可阻遏脾机。如林佩琴《类证治裁》指出：“肝木性升散，不受郁遏，郁则经气逆，为咳为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为餮泄….皆肝气横决也”。李东垣谓：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕…..此所不胜乘也”。其治当以甘味培土以奠中宫，且缓肝木之急，以辛散之。而制肝木之横逆，如仲景之小柴胡汤，后世之逍遥散，补中益气汤等。
木横乘脾的辩证要点在于既有肝木之横逆又有脾土之衰弱。木横乘脾其危笃者，乃为木贼土败之证。华岫云在《临证指南医案》中指出；“土败木贼，肝气日横，脾胃日败，延之不救者多矣”。亦提示我们临证之时，治肝要知晓疏肝、实脾、养肝。治木勿忘安土，顾护中气，以防患于未然。如归芍六君汤之用于补脾柔肝。
1.2土壅木郁需温脾疏肝
《金匮.五脏风寒积聚病脉证并治》篇谓：“榖气者，胁下痛，按之则愈，复发为毂气”。尤在泾分析颇为精辟“榖气者，食气也，食积太阴，敦阜之气。抑遏肝气，故病在胁下，按之则气行而愈，复发者，饮食不节，则其气仍聚出。”
黄疸一病，亦属土壅木郁，黄元御：“黄疸者，土湿而木郁”，指出其病机为土壅木郁。由于湿邪壅阻中焦，脾失健运，肝气郁滞，疏泄不利致胆汁输泄失常，胆汁不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。临床常见寒湿或湿热壅盛，困遏脾土，均可致脾土湿盛气壅，反侮肝木。应温中化湿或利湿化浊健脾，佐以清热，脾运湿除，自可解肝木之困。
2、肝之虚证
2.1土不荣木宜培土荣木
土有培木之德，中运不健，水谷精微失于运化，气血津液化生不足。肝失脾精濡养，可致阳亢风生；肝木失制则虚风内动。如小儿之慢惊风，发时缓缓抽搐，时作时止，面色淡黄，或青白相兼，或昏睡目瞑，神色惨淡。宜急进甘温之剂，培土荣木以宁虚风。土不荣木要在甘温益脾的同时，审肝阴虚或阳虚，分别伍用滋肝阴、温肝阳之品。
2.2木不疏土可养肝健脾
《血证论》所云:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”对脾胃运化的影响脾胃处中焦，主运化水谷精微，是以脾的升清和胃的降浊，即脾胃的气机升降来概括的。肝主疏泄有助于脾升胃降的协调，只有肝气和顺，气枢常运，脾升胃降方得调和不病，共成“中焦如沤”之功。故《素问•宝命全形论》曰:“土得木达”。若肝失疏泄，木不疏土，升降乖戾，则直接影响脾之运化。脾气不升则飧泄、便溏，脾气不痛则腹胀、腹痛，称之肝脾不和;胃气不降，反而上逆，则嗳气、呃逆、反酸、恶心、呕吐，胃气不通则胃脘胀痛，称之肝胃不和。则可用柴胡疏肝散、逍遥散、左金丸等。
肝脏久病，阳气受伤，疏泄无力，少阳相火不足则脾土失疏而呆滞不化。某些慢性肝病常在肝气不足，肝阳亏耗的基础上又出现脾土失疏症状。此时则宜培土健中焦，土旺木生。否则肝阳、肝气势必更虚，故治宜肝脾并补。在补脾同时兼顾温养肝气，肝阳。
3、结语
肝藏血而主疏泄，脾生血而司运化，脾胃的升降与肝气的疏泄关系密切。肝的疏泄功能正常，则脾胃升降适度，气血生化有源。若情志郁结，肝不疏泄，影响脾胃升降失常。就可形成肝脾不和或肝胃不和之证，临床常见大恕之后，胸胁痞满，食欲不振，食后腹胀，嗳气不舒等症。即是肝失疏泄，影响脾胃升降失常所致。反之，脾病也可影响肝，如脾气不足，血无生化之源，也可病及肝，形成肝血不足。此外，脾失健运。水湿内停，日久蕴热，湿热郁蒸于中焦，也可使肝的疏泄不利，胆汁不循常道，逆入血中，形成黄疸。由此可见，肝病传脾，脾病及肝，肝脾两脏在病理上相互传变，是随时可见的。
《金匮要略》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。酸入肝，肝虚当补之以本味，故补用酸；助用入心之焦苦，一是因为心火为肝木之子，子能令母实，二是肝虚易受肺金之侮，助心火可制肺金；益用入脾之甘味，目的在于补土制水以助火，从而制金防其侮肝木，以利肝虚证的治疗。治肝虚用滋水涵木法，治肝实用扶土抑木法。
实脾不可仅理解为补脾，祛湿健脾，亦为实脾之法。所谓实脾，即用甘温或甘寒之法，“扶正以抑木，降胃以开脾。”复其脾主运化水湿，脾主统血，脾升胃降之正常功能，脾失去这些功能则为虚。盖脾实则无土壅木郁之忧，脾实则气血化源充足，肝体得其滋养而其用自调。故仲圣之“治肝先实脾”乃千古箴言也。