闫丽华（黑龙江省大兴安岭地区呼中区碧水医院165037）
【中图分类号】R725.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0238-03
【摘要】目的讨论消化道出血儿科诊疗心得。方法根据患儿临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论卧床休息，严密观察心率、血压等生命体征。缺氧者给予氧气吸入，烦躁不安者用适量镇静剂。呕血病例应保持呼吸道通常以防窒息。出现休克或上腹饱胀恶心者，禁食，但应视病情尽早进食，呕血停止后12小时即可进流汁饮食。早期进食可中和胃酸，保持营养，维持水、电解质平衡，促进肠蠕动利于积血排出。
【关键词】消化道出血儿科诊断治疗
消化道出血按部位分上消化道出血和下消化道出血两种，前者指屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血，后者指Treitz韧带以下小肠和大肠出血。小儿消化道出血病因依年龄而异，可由消化道局灶病变引起，也可为全身疾病的局部表现。
消化道出血的临床表现为呕血、便血或两者并存。上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便，下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。消化道任何部位出血10～15m1大便潜血阳性，出血超过60m1肉眼可见血便。由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早做出诊断。下面将消化道出血儿科诊疗心得汇报如下。
1诊断要点
1.1确定出血诊断、估计出血量及速度并判断活动性出血
1.1.1确定消化道出血：呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。
1.1.2上、下消化道出血鉴别
1.1.3出血量和出血速度的估计：根据排出体外的血量，血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察，血红蛋白、血细胞比容的下降综合判断。急性失血量超过血容量1／5，慢性失血量超过血容量的1／3可显示循环衰竭的症状体征。
1.1.4出血停止／持续的判断
出血停止：①心率、脉搏、血压恢复正常；②临床症状明显好转；③肠鸣音不再亢进；④胃管抽吸液的颜色由血性变清；⑤隐血试验转阴；⑥血尿素氮恢复正常。
出现下列迹象，考虑继续出血：①心率又复增快，血压下降；②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便；③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善；④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高；⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
1.2明确病因及出血部位在诊断消化道出血病因时，内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。
1.2.1血象变化：早期血红蛋白、红细胞、血细胞比容均可能在正常范围内，约在出血3～4小时后出现贫血。
1.2.2粪便隐血试验：对消化道出血的诊断有肯定价值。
1.2.3胃镜、结肠镜检查：是消化道出血病因诊断的首选方法。胃镜对上消化道出血诊断病因的诊断正确率72％～96％，结肠镜对下消化道出血诊断的正确率为85％～96％。急诊内镜(指出血后24小时进行)可提高诊断率，区分活动性出血或近期出血，安全可靠。
1.2.4胃肠钡剂造影：钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能，至今仍是诊断消化道出血病因的措施，放在内镜后作为补充检查手段。在急性活动出血时或中止出血48小时内不宜做。
1.2.5核素99m锝(99mTc)显像检查：主要适用于急性消化道出血的定位诊断和慢性间歇性消化道出血部位的探测，也可作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查。99mTcO-4腹部扫描特别适用于胃黏膜异位先天性病变(Mecke1憩室、肠重复畸形)的诊断。
1.2.6选择性动脉血管造影：对于反复消化道出血而内镜检查和胃肠道钡剂造影未获确诊者或各种原因不能接受急诊内镜检查者，可做选择性动脉血管造影。检查时机选择在出血的活动期，当出血量在0.5m1／分以上时，可显示造影剂外溢，从而确定出血部位。对于血管畸形，动脉瘤及一些富血管性肿瘤即使在出血间歇期，也可血管形态异常而明确诊断。为创伤性检查，不作为首选方法。
1.2.7小肠镜检查：对于推测病变在小肠者，可以应用小肠镜检查。
1.2.8腹腔镜检查。
2治疗
2.1一般治疗卧床休息，严密观察心率、血压等生命体征。缺氧者给予氧气吸入，烦躁不安者用适量镇静剂。呕血病例应保持呼吸道通常以防窒息。
出现休克或上腹饱胀恶心者，禁食，但应视病情尽早进食，呕血停止后12小时即可进流汁饮食。早期进食可中和胃酸，保持营养，维持水、电解质平衡，促进肠蠕动利于积血排出。
上消化道出血量大时放置胃管，用于判断病情，胃减压，抽出胃液和积血，灌注药物。去甲肾上腺素2～3mg加生理盐水20m1从胃管注入，必要时隔4～6小时重复，但作用时间短，疗效不够理想。也可灌注巴曲酶、凝血酶、云南白药等。
注意补充血容量。根据估计的失血量决定补液量，如血红蛋白低于60g／1，血压降低，则予以输血。尽可能根据中心静脉压调整。对肝硬化者，宜用鲜血。
纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
2.2抑制胃酸分泌的药物临床常用质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)。奥美拉唑0.6～0.9mg／(kg·d)；雷尼替丁3～6mg／(kg·d)，静脉注射，分3～4次；西咪替丁20～30mg／(kg·d)，静脉注射，分二次；法莫替丁0.5～0.9mg／(kg·d)，静脉注射，分二次。
2.3生长抑素及其类似物临床常用的有二种，一种是生长抑素14肽(SS-14肽)，首剂3.5µg／kg静脉推注，继以3.5µg／(kg·h)静脉维持。另一种为人工合成生长抑素8肽(奥曲肽)。
2.4血管加压素具有收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压力作用。多用于门脉高压食管胃底静脉破裂出血。副作用大。
2.5内镜治疗内镜直视下各种止血方法的发展和运用，使消化道出血尤其是上消化道出血的手术率和死亡率下降。主要方法有：
2.5.1内镜直视下局部喷洒止血药物：直接喷洒于胃肠黏膜糜烂渗血部位。
孟氏液：5％～10％孟氏液10～30m1，需新鲜配制。是强烈的收敛剂，促进血小板和纤维蛋白血栓形成及红细胞凝集，形成一层棕色膜。
凝血酶、巴曲酶、去甲肾上腺素、云南白药等。
2.5.2内镜下直、结肠息肉高频电凝切除术。
2.5.3组织粘合剂止血治疗：Histoacry1与国产粘合剂D-TH。
2.5.4硬化剂治疗：在内镜直视下对曲张静脉内及静脉旁路用硬化剂，使局部血栓形成，静脉管壁增厚，管腔闭塞，静脉周围黏膜凝固坏死纤维化，从而达到止血目的。主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。常用硬化剂有5％鱼肝油酸钠、95％酒精、0.5％～1.0％乙氧硬化醇，也可用组织粘合剂histoacry1或D-TH。
2.5.5食管静脉曲张套扎术：用于食管静脉曲张。
2.5.6金属夹止血治疗(C1ip夹钳止血)适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
2.5.7其他：电凝止血、微波止血、激光光凝。
2.6介入治疗在各种影像学方法的引导下经皮穿刺和(或)插入导管对疾病进行治疗。经导管不仅可诊断还可治疗消化道出血。血管加压素经动脉灌注治疗、选择性动脉栓塞术。
2.7手术治疗有下列情况考虑手术治疗：
2.7.1经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴肠鸣音亢进；
2.7.2急性大失血时，给足够的血容量补充后，循环血量仍未见改善或好转后又恶化；
2.7.3经积极治疗，红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容继续下降。
参考文献
[1]中华内、外科杂志编委会：关于上消化道急性出血的诊断和治疗问题座谈记要。中华内科杂志1979；18：305.
[2]李远坤.凝血酶治疗急性上消化道出血42例疗效观察.现代医学卫生,2005,21(4):432-433.