王林刚（杭州市萧山区第一人民医院麻醉科311200）
【摘要】目的观察经腋鞘连续臂丛阻滞自控镇痛（PCA）对断指再植成活率的影响。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级急诊离断伤行断指再植的手术病人40例。随机分成两组，每组20例。A组行臂丛阻滞后经腋鞘内置管，术后行连续臂丛自控镇痛。B组行臂丛阻滞，术后行静脉自控镇痛。均采用视觉模拟评分法，分别评估两组病人术后两天的镇痛效果及观察两组术后血管危象的发生率。结果A租在术后6、10、14、24、48h时间段内的VAS评分明显低于B组；A组术后再植指指腹毛细血管充盈时间，皮肤弹性及皮温，血氧饱和度明显优于B组，A组术后发生血管痉挛等现象少于B组，成活率也明显高于B组。差异有统计学意义（P0.05）。结论连续臂丛阻滞自控镇痛效果明显优于静脉自控镇痛，并提高了再植的成活率。
【关键词】臂丛神经阻滞腋鞘自控镇痛断指再植成活率
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0203-02
上肢断指再植手术时间比较长，而术后的疼痛刺激会使断指再植术后的成功率降低，因此完善术后镇痛是防止术后患指血管痉挛从而确保再植指成活的重要因素之一。[1]因此，减轻术后疼痛，减少血管痉挛，增加断指再植术后成活率成为了一个很重要的问题。我院进行断指再植术多年，随机对40例病人进行经腋鞘臂丛自控镇痛并观察分析，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
选择急诊单纯切割离断伤病人40例，ASA分级均在Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁。随机分成A组（腋鞘持续自控镇痛,n=20），B组（静脉自控镇痛，n=20）。A组男性17例，女性3例；B组男性14例，女性6例。两组患者年龄、体重、ASA分级和手术时间、手指受伤程度与类别等相似，差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。
1.2方法
所有患者入室后，开放静脉，连续监测血压（BP），心率（HR），心电图（ECG），血氧饱和度（SPO2）,并行面罩吸氧。均采用0.75%罗哌卡因（耐乐品）10ml，2%利多卡因20ml，用0.9%生理盐水10ml稀释。肌间沟遇到异感后注入18ml混合液，A组用套管针进行腋路穿刺，穿入腋鞘后，拔除针芯，回抽无血后，妥善固定，并注入20ml混合液；B组直接腋路给药20ml。术中连续监测BP,HR,SPO2。术毕常规进行抗血栓治疗以及抗感染，防痉挛治疗。A组经腋鞘留置的套管针接镇痛泵，镇痛配方为舒芬太尼50μg+0.15%罗哌卡因共100ml，速度为2ml/h，PCA按压为每次2ml，锁时15分钟。B组术毕由静脉镇痛，配方为舒芬太尼100μg+托烷司琼10mg+地佐辛5mg，由0.9%氯化钠稀释至100ml进行术后镇痛。
1.3监测及评价标准
在术后6、10、14、24、48h时间段，采用视觉模拟评分法（VAS）法对两组患者进行自我评价镇痛效果（0分为无痛，10分为剧痛，<3分为满意，3～5分为基本满意，>5分为不满意）。记录再植指的血运情况，包括皮肤温度，毛细血管充盈时间，皮肤弹性以及血氧饱和度。记录再植指不良反应的情况以及成活率。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计分析。所得数据全部以(x±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用方差检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1镇痛效果评分
两组患者不同时间段VAS评分结果见表1:
表1两组患者术后VAS评分比较（x±s）
由表1可以看出，各时间段A组VAS评分均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）
2.2两组血液循环比较
两组血液循环比较结果见表2。A组术后患指指腹红润，皮肤弹性佳。B组有3例出现患指颜色苍白，弹性较差。
表2两组患者术后血液循环比较（x±s）
由表2可见，A组毛细血管充盈时间，皮肤温度差以及血氧饱和度均明显优于B组，两组数据比较差异，具有统计学意义(P<0.05)。
2.3两组患者术后患指成活率比较
A组患指无出现血管痉挛等表现，成活率100%；B组患指术后有3例出现血管痉挛（15%），其中有2例因严重血管危象，手术探查治疗无效而坏死失败，成活率为90%。A组成活率明显高于B组。
3讨论
断指再植术后，剧烈的疼痛可引起病人情绪紧张，烦躁，应激反应增强，导致体内儿茶酚胺等物质增多不利于断指再植术血管吻合后的循环恢复，可使再植指远端缺血，长时间则可引发血管危象，从而不利于再植指的成活。断指再植术后的24～48h是血液循环危象发生的高峰期，术后的疼痛和刺激是再植术后发生血管危象的主要原因[1]。因此良好完善的术后镇痛对预防断指再植术后的血管危象，提高再植指术后成活率有着极其重要的意义。
臂丛自控镇痛用于上肢断指再植术后镇痛，相较于常规的静脉镇痛，更可防止疼痛刺激诱发的小血管痉挛，使患指动静脉及毛细血管扩张，血流阻力减少，血流量增加，避免了血栓形成，也看提高局部组织的抗炎作用[2]。而且直接作用于臂丛神经，更具有靶向镇痛的效果。
静脉术后镇痛，经种树起作用，虽可减轻因疼痛引起的应激反应、炎性介质释放，但会导致和加重患指的小血管痉挛和血管内皮损伤。不能有效的抑制患指疼痛刺激诱发的小血管痉挛及炎性介质的释放，也不利于患指血供。在这些方面，经腋鞘持续自控镇痛的方法，克服了这些缺点。
罗哌卡因有作用时间长，麻醉效果确切，心脏及中枢毒性小，且在低浓度可产生感觉和运动神经阻滞分离的特点，已广泛应用于区域神经阻滞麻醉。阿片类药物具有外周抗炎和镇痛作用。舒芬太尼和罗哌卡因联合运用，可相互增强镇痛作用。在术后镇痛的同时，又能降低及防止血管痉挛的发生。
总之，对于断指再植术后的患者来说，采用腋鞘臂丛神经持续自控镇痛的方法在再植指术后成活率及血供循环恢复上比常规静脉镇痛更具优越性，而且操作简单，生理扰乱轻，并发症少。是目前提高再植指成活率的一种比较好的镇痛方法。
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002:859-860.
[2]吴明生，郭杰，赵立连，等.臂丛神经阻滞对肢(指)体血流及再植后血流影响的临床观察[J].中华麻醉学杂志,1996,16(2)：67-69.