湖北省恩施市中心医院普外科445000
【摘要】目的：探讨腹腔镜在肠粘连松解术中的应用价值。方法：应用腹腔镜治疗粘连性肠梗阻患者41例。结果：7例成功利用腹腔镜完成肠粘连松解术，2例改为腹腔镜辅助下小切口肠粘连松解术，2例中转开腹。9例应用腹腔镜患者手术时间30--206min，平均83min，住院时间5--8d，平均7.1d。随访1--24个月（平均8个月），均无肠梗阻症状复发。结论：腹腔镜肠粘连松解术安全可行，具有临床应用价值。
【关键词】粘连性肠梗阻；腹腔镜；并发症
2014年3月～2017年4月我院应用腹腔镜治疗粘连性肠梗阻患者41例，取得满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组41例中男28例，女13例，21～65岁，平均48.3岁，肠梗阻症状发作3～8年，平均5.3年。有手术史者38例。所有病例术前均摄立卧位腹平片。
1.2手术方法
全部采用气管插管全麻。根据术前卧位片选择肠道无明显扩张区域；有手术史者必须距离原切口6～10cm；全部采取直视开放式入腹。由观察孔进气腹针，气腹成功后维持腹内气压在10～15mmHg，置入腹腔镜。镜下探查：（1）如腹内肠管广泛严重扩张，无探查空间则立即中转开腹；（2）如镜下探查清晰，组织层次分明，则根据其粘连程度及范围确定辅助孔和操作孔，一般2～4个。肠道相互粘连者和肠道与腹壁粘连成角者使用弯钳钳夹纱条制作剥离子或弯钳及剪刀循组织层次“锐性+钝性”分离；粘连束带卡压肠道者腹腔镜下切除束带；（3）如镜下探查见粘连紧密，组织层次不易分辨，则根据粘连部位行小切口肠粘连松解术。反复用生理盐水冲洗腹腔，创面和切口涂抹透明质酸钠以防止再度形成粘连。
1.3?术后处理
粘连束带卡压致肠梗阻者术后无特殊处理。粘连较广泛和创面较大者术后予以生长抑素和胃管持续胃肠减压直至肠道功能完全恢复正常，术后24～48h可闻及较弱肠鸣音时和肛门有排气后开始予以胃肠动力药和中成药以及直肠刺激等办法促进肠蠕动恢复正常。术后充分重视营养支持（术后早期以静脉营养为主），术中创面较大者术后可予以白蛋白、血浆等提高胶体压，并在输入白蛋白或血浆后立即利尿（如推注速尿等药物），以利用渗透压压力差的泵吸作用减少腹腔渗出液。肠鸣音恢复正常后服用小陈气汤一周。
2结果
全部患者均确诊为粘连性肠梗阻。主要粘连类型：肠道相互粘连14例，粘连束带卡压小肠14例，肠道与切口粘连成角13例。39例腹腔镜探查成功，37例探查成功后行腹腔镜肠粘连松解术，2例行腹腔镜辅助下小切口肠粘连松解术（其中一例于右下腹粘连成团小肠长达80cm，在松解肠粘连后行Child肠排列术）。手术时间30--206min，平均83min。右下腹粘连成团小肠长达80cm患者，术后放置腹腔引流管，其余患者均未放置腹腔引流管。术后肠鸣音恢复时间18~59h，平均37h。术后24h下床活动。切口均甲级愈合。住院时间5--8d，平均7.1d。随访1个月~2年，平均8个月，未发现肠梗阻症状复发。2例因肠道显著弥漫性扩张，腹腔镜腹内无探查空间而改开腹手术。
3讨论
腹腔镜肠粘连松解术手术适应证（1）保守治疗有效，但反复多次发作，症状日益严重，患者有手术要求；（2）肠道轻中度扩张并且局限于腹腔1~3个象限；（3）粘连性肠梗阻合并腹壁（尤其是有手术史患者原切口附近）出现位置固定的包块。2例中转开腹患者术前平片显示肠管扩张范围波及全腹腔，入腹后腹腔镜无法完成探查任务而中转开腹。故对于肠管弥漫性扩张且程度较重者我们认为不适宜腹腔镜手术。
肠粘连是十分复杂的疾病，我们体会粘连束带卡压和肠道与切口粘连成角以及肠道间相互小范围粘连行腹腔镜粘连松解十分容易，对于范围大和粘连紧密的肠粘连完全腹腔镜下操作较为困难，应用腹腔镜探查和定位下行小切口肠粘连松解术常可达到手术目的，但防止肠粘连术后再次复发需要综合的治疗措施。我们的总体策略是：（1）手术方法追求微创；（2）术中和术后处理上注重阻断肠粘连形成的病理通路，具体的措施和注意事项如下：①观察孔设计尽量选择近脐部，因为该部位腹壁薄，结构紧，位于腹腔中央区域，方便全腹腔探查；应距离原手术切口6～10cm，以便预留腹腔镜足够的活动范围和视野；其余各孔则根据术中探查和手术需要调整；②腹腔镜探查时先天性的视觉依赖性使其能观察探查对象形状大小，却无法对探查对象质地性状有更准确的把握，所以肠道间形成致密粘连或粘连成团块状时不妨开腹，以免误伤；③肠管与腹壁粘连者，宁伤腹壁，勿损肠管；④肠管紧邻部位的分离尽量使用剪刀和剥离子（无损伤钳钳夹小纱条取代也行）循组织层次“锐性+钝性”细致分离以保持肠管组织结构的完整性；⑤止血操作多用压迫和缝合，尽量不用电刀电凝，以免电灼伤致术后肠道穿孔；⑥术后彻底止血和清洗腹腔，以尽量稀释和清除创面渗液；⑦术后创面涂抹透明质酸钠等防粘连药物；⑧术后在肠道功能完全恢复正常前予以生长抑素和胃管持续胃肠减压，可减少因吞咽及胃肠液分泌和不规则肠蠕动等因素造成液体和气体进入肠道，避免肠道早期出现胀气扩张症状，利于肠道功能恢复；⑨术后早期肠道功能有一定恢复时在充分营养支持条件下综合应用中西药和直肠刺激等办法积极促进肠道恢复正常蠕动，以防止再度形成粘连；⑩创面较大患者术中留置腹腔引流管以便术后及时排出腹腔渗液，术后予以白蛋白、血浆等生物制品，从而减少肠粘连发生的程度和范围，减少术后肠梗阻临床症状的发生几率。
我们认为在合理把握适应证的前提下，肠粘连松解术中应用腹腔镜能达到腹腔探查准确、广泛和减少损伤，加快恢复的目的，安全有效，适宜临床推广。
参考文献：
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2000：10741077.
[2]LIB，LUOKY，SHAOQH，etal.Clinicalobservationonpreventionofperitonealcavityadhesionswithsodiumhyaluronate［J］.ChinaJournalofModernMedicine，2004，14（6）：8891.
[3]葛春林，宋茂民，郭仁宣，等.应用腹腔镜诊治小肠不全梗阻2例报告［J］.中国实用外科杂志，2000，20（12）：745746.
[4]吴志明，娄建平，孟兴成．腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究[J]．中国微创外科杂志，2004，4：1．