郭孝琼
（安徽合肥市第三人民医院安徽合肥230022）
【摘要】目的：探讨子宫动脉栓塞术在子宫瘢痕妊娠中的应用价值。方法：回顾性分析我院2011年4月～2016年2月收治35例CSP病例开展子宫动脉栓塞治疗的结局。结果：35例患者均成功保留了生育功能，27例子宫动脉栓塞术后48～72小时行B超引导下清宫术，2例子宫动脉栓塞术后+开腹病灶切除术，6例子宫动脉栓塞术后保守治疗。结论：子宫瘢痕妊娠行子宫动脉栓塞治疗，成功保留子宫，是有效治疗子宫瘢痕妊娠的方法。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；介入；治疗
【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）23-0113-02
剖宫产后瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是指受精卵着床在前次子宫下段剖宫产瘢痕处，是一种罕见而特殊的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的逐年上升，CSP的发病率也呈逐年上升趋势[1]，处理不当易导致难以控制的大出血危及生命需切除子宫。因此，对CSP的诊断和治疗应逐步提高认识和重视，减少误诊误治，避免严重后果的发生。笔者在2013年曾探讨过10例子宫疤痕妊娠的临床分析，病例数较少，随着我院收治子宫疤痕妊娠的增多，已积累一定的经验。本文通过回顾性分析我院采用子宫动脉栓塞治疗35例CSP患者的临床资料，旨在探讨子宫动脉栓塞治疗CSP的疗效。
1.临床资料
1.1一般资料
2011年4月～2016年2月我院收治CSP患者35例，患者年龄23～43岁，平均30.63岁，其中32例有一次剖宫产史，2例3次剖宫产史，1例2次剖宫产史，手术方式均为子宫下段横切口剖宫产；流产次数0～6次；停经时间44～82天；剖宫产至本次发病时间为1～12年。入院时血HCG：2913.9～94812.23mIU/ml。
1.2诊断
31例入院后阴道彩超联合盆腔MRI检查明确诊断；其中1例因药流失败复查阴道超声考虑CSP；2例药流失败予行清宫术发生大出血（1例门诊、1例外院转入）考虑CSP；1例直接行清宫术发生大出血考虑CSP。
1.3治疗
a.介入治疗+清宫：其中27例入院后明确诊断行介入治疗（予双侧子宫动脉内分别灌注MTX50mg，之后用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉），介入后72小时内在手术室备血情况下B超引导下行吸宫术，术中出血10～300ml，1周后复查血HCG下降明显，予出院随访。
b.介入+病灶切除术：1例介入后1周再次予MTX20mg/d×5天、肌注，在第19天复查血β-HCG值仍高（下降<50%），予行清宫术，术中发生大出血，急诊予经腹病灶楔形切除术），1例介入后第4天因病灶凸向膀胱行开腹病灶切除+取胚术。
c.介入+药物治疗：3例入院明确诊患者断后行介入治疗辅助药物治疗，2例药流失败予行清宫术发生大出血（1例门诊、1例外院转入）考虑CSP；1例直接行清宫术发生大出血考虑CSP，急诊行介入治疗，术后辅助药物治疗，监测血HCG逐渐下降，B超提示包块较前缩小（<5.0cm），周边血流不丰富予出院随访。药物治疗为甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮，方法为：MTX20mg/d×5天、肌注，米非司酮25mg、q12h×3天、口服，为一个疗程。同时请中医科予中药活血逐瘀治疗。
2.结果
35例患者均成功保留了生育功能，27例介入后48～72小时行B超引导下清宫术，术中出血少，术后1周血HCG下降明显（小于2000mIU/ml），予出院随访（其中2例在院病人），1月左右血HCG降至正常，2～3月月经来潮；6例介入后保守治疗随访1～6月彩超提示包块吸收、血β-HCG降至正常，月经来潮。介入术后3～5天患者出现下腹部疼痛不适，未予特殊处理好转，均无感染及血栓发生。
3.讨论
3.1发病原因
CSP的确切病因及发病机制尚不明确。CSP不同于宫内妊娠合并胎盘植入，后者系妊娠囊位于宫腔内，由于子宫蜕膜发育不良，胎盘不同程度的植入子宫肌层内，而前者系妊娠囊不与宫腔相连，四周被子宫瘢痕处肌层和纤维组织包绕，CSP受精卵着床最为可能的解释是剖宫产术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的窦道或细小裂隙，受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植[2]。
3.2诊断
首先患者有剖宫产手术史，可有或无停经史，子宫增大，血HCG异常增高等早孕反应。部分患者有不规则阴道流血，轻度下腹痛等。本组中有19例出现阴道少许流血，6例伴下腹坠痛，8例无腹痛及阴道流血，2例因清宫发生大出血.阴道超声检查简单方便，是诊断CSP最常用的方法，超声检查诊断标准为[2]：（1）宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平处或既往剖宫产瘢痕处；（3）妊娠囊或包块与膀胱间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号；附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外）。超声诊断CSP的准确率高达84.6%[3]，当CSP的超声图像不典型时，难以与宫颈妊娠、难免流产鉴别。对超声诊断存在疑问或为进一步明确诊断可选择MRI检查，MRI检查具有组织分辨率高，和多方位、多序列成像的特点，可以清晰显示孕囊在子宫前壁着床的位置及分型，病灶与周围组织的关系，周围血运的情况，加之MRI检查对血流特别敏感的特点，这些可作为评估预后的有力指标，在我院凡是可疑CSP的患者在条件允许时均行MRI检查[4]。本组中4例CSP误诊，其中3例行清宫或药物流产后清宫致阴道大出血急诊行介入治疗，误诊的主要原因是首诊时超声未能提供准确信号，临床医生对此疾病的认识不足导致重视程度不够所致，因此对有疤痕妊娠患者应首先排除CSP。
3.3治疗
子宫动脉栓塞可阻断病灶的血液供应，具有微创、止血迅速、使病灶短时间内萎缩的特点。本组中有2例药流失败、1例直接行清宫术中均发生大出血，因此直接行清宫术对患者可造成严重的后果，甚至切除子宫可能，本研究显示一旦确诊瘢痕妊娠，不应直接采取清宫术，
综上所述，随着对子宫疤痕妊娠的认识，其治疗方法尚处于探索阶段。条件允许选择子宫动脉栓塞，是安全可行的，值得临床推广。一般血管栓塞后侧支循环建立需2～3周，介入后72小时内行清宫术此时是安全的，清宫后患者的包块消失、血HCG下降明显，可以缩短住院时间、减轻住院费用，同时还可以缓解患者的心理压力。
【参考文献】
[1]张建平.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013:58.
[2]汪希鹏.实用妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，2013:110.
[3]RotasMA,HabermanS,LevgurM,etal.Cesareanscarecopicpregnancies:etiology,diagnosisandmanagement[J].ObstetGynecol,2006,107(6):1373-1381.
[4]种轶铁，张坤，周廷，韩劲松，朱馥丽，郭红燕，熊光武.MRI检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的应用价值[J].中华妇产科杂志，2014年12月第49卷第12期.