许惠龙（黑龙江省绥化市第一医院152053）
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0154-02
【摘要】目的探讨钻孔引流与开颅血肿清除两种不同手术方法对脑出血患者预后的影响。方法对比分析钻孔引流(120例)和开颅血肿清除(120例)治疗脑出血患者的临床资料。结果两组患者在近期疗效与病死率方面无明显差异(P＞0.05)，但在早期意识恢复及远期疗效方面，开颅血肿清除组优于钻孔引流组(P＜0.05)。两组早期手术者在早期意识恢复、并发症发生率等方面优于晚期手术者(P＜0.05)。结论开颅血肿清除术比钻孔引流术更适合于脑出血患者，在患者全身情况不允许开颅的情况下，钻孔引流仍是可选择的手术方式。
【关键词】脑出血开颅血肿清除钻孔引流
长期高血压是导致自发性脑内血肿最常见的原因[1]，高血压脑出血是我国中老年人的主要致死疾病之一。为了比较钻孔引流与开颅血肿清除对高血压脑出血患者预后的影响，总结了收治的240例高血压脑出血患者进行比较分析，现报道如下。
1材料与方法
1.1临床资料
入选病例标准:(1)有高血压病史或发病时血压升高并排除其他原因的自发性脑出血；(2)CT显示为幕上出血，出血量>30mL；(3)入院时生命体征相对平稳，脑疝时间<1h。随机分为两组：①钻孔引流组(120例)：男68例，女52例；年龄41-80岁；高血压病史96例；病程1-25年；入院时血压155-220/105-149mmHg。②开颅清除血肿组(120例)：男74例，女46例；年龄40-82岁；高血压病史116例；病程1-24年；入院时血压161-214/101-145mmHg。钻孔引流组中出血位于壳核38例，豆状核20例，丘脑外侧扩展型48例，皮质下14例，其中破入脑室48例；58例出血量30-50ml，50例50-80ml，12例80-120ml；伴中线结构移位者60例。开颅血肿清除组中出血位于壳核36例，豆状核18例，丘脑外侧扩展型50例，皮质下16例，其中破入脑室46例；58例出血量30-50ml，52例50-80ml，10例80-120ml，其中伴中线结构移位者58例。两组手术时间均为：发病后1h-2d，平均为8h。
1.2手术方法
1.2.1钻孔引流组根据CT片确定血肿部位，全麻下选择距血肿中心距离最短，避开重要功能区的部位作为钻孔点。血肿腔穿刺放入12号脑室引流管并固定于头皮。术后复查头颅CT，血肿残余较多可将尿激酶稀释液5万U从引流管注入血肿内，夹管2h后开放，每天2次。注射尿激酶3d后复查CT，残留血肿量>10ml时可继续注入尿激酶。
1.2.2骨瓣开颅组根据患者术前意识状况及血肿大小，分别采用直切口小骨窗直视下血肿清除和大骨瓣开颅。前者取患侧颞部斜切口，骨窗直径3cm，从颞中回或颞上回进入血肿腔。后者作颞骨大骨瓣，同样从颞中回或颞上回进入血肿腔。随着血肿的清除，深部血肿会被挤压出来，再缓慢吸除。术中多能完全清除血肿，但止血一定要彻底可靠。估计术后脑水肿情况确定骨瓣去留；合并血肿破入脑室者行脑室穿刺外流术[2]。两组均常规使用抗菌药预防感染，适当脱水、止血、输血浆或白蛋白减轻脑水肿，防治水、电解质紊乱，术后辅助高压氧治疗及各种物理治疗，常规功能锻炼。
1.3观察项目及疗效评判标准
观察两组患者术后1周内意识恢复情况、住院期间病死率及近期疗效(术后1个月)、远期疗效(出院后随访3-6个月)。疗效判定按日常生活能力(ADL)评定标准[3]:Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶着可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存。
2结果
2.11周内意识恢复情况及住院期间病死率钻孔引流组：1周内意识恢复34例，病死38例。开颅清除血肿组：1周内意识恢复58例，病死34例。经X2检验两组比较开颅清除血肿组在1周内意识恢复方面优于钻孔引流组(P＜0.05)，病死率比较无统计学差异(P＞0.05)。
2.2近期及远期疗效
近期ADL级别：钻孔引流组：Ⅰ级6例，Ⅱ级10例，Ⅲ级40例，Ⅳ级16例，Ⅴ级10例；开颅清除血肿组：Ⅰ级14例，Ⅱ级18例，Ⅲ级34例，Ⅳ级10例，Ⅴ级10例。远期ADL级别：钻孔引流组：Ⅰ级6例，Ⅱ级14例，Ⅲ级34例，Ⅳ级16例，Ⅴ级12例；开颅清除血肿组：Ⅰ级18例，Ⅱ级8例，Ⅲ级24例，Ⅳ级6例，Ⅴ级10例。两组经秩和检验，近期疗效差异无统计学意义(P＞0.05)，但远期疗效差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
高血压脑出血的发病率、致残率和病死率均较高，在存活者中也有许多患者遗留有后遗症[4]。高血压脑出血多为短暂性出血，多在6h内血肿扩大，由于血肿的占位、压迫及血液分解产物的损害，致使周围组织变性、坏死、出血、水肿，颅内压升高，如果能及时清除血肿，解除脑组织受压，减轻脑水肿，防止脑疝的形成，预后可能较好，否则预后极差。高血压脑出血绝大多数需要外科手术治疗，外科手术的目的在于减轻或阻断继发性损害，挽救血肿周围受压脑组织功能。如何选择合适的手术方式和手术时机，无疑是影响高血压脑出血患者预后及康复的重要因素。常用的外科治疗方法有开颅血肿清除术、血肿穿刺抽吸术、立体定向穿刺抽吸术和锥颅穿刺抽吸术等[5]。每种方法各有优缺点。目前最常用的方法为钻孔引流和开颅血肿清除术。本研究结果显示：钻孔引流组与开颅血肿清除组在近期疗效及死亡率的差别并无统计学意义。但两组在早期意识恢复和远期疗效方面，开颅清除血肿组明显优于钻孔引流组。这就和目前高血压脑出血更倾向于开颅血肿清除相符合，究其原因主要是，目前脑外科手术技巧的不断成熟和手术显微镜的广泛应用，尤其在手术显微镜下，能看清脑组织的解剖结构，血肿在直视下能被迅速彻底清除，并对血肿周围正常脑组织的损伤降至最低[6]，阻断了脑出血的继发性损伤，一定程度上挽救了血肿周围受压脑组织的功能；钻孔引流术清除血肿缓慢，对于以血凝块为主的血肿，不能立即彻底清除，还有经过注射尿激酶逐渐溶解引出，一般需要3-5d以上，脑功能的恢复会受到影响。对于两组的死亡率无差异可以解释为两种方法均能快速降低颅内压，避免脑疝的发生，是否死亡决定于病情的轻重。钻孔引流和开颅血肿清除术各有其优点。钻孔引流具有费用低、创伤小、手术时间短、操作简便、适用范围广等优点，适用于桥脑和延髓以外的所有高血压脑出血病例，也适用于不适合开颅手术的高龄患者。开颅手术具有直视操作，止血彻底、减压充分、远期效果好等优点，但创伤大，需在全麻下进行，对全身各器官影响大。如病情进展迅速，很快进入昏迷甚至脑疝者，血肿较表浅，全身综合情况较好者可选开颅手术；对于血肿发展缓慢，位置较深或在皮层重要功能区者，全身综合情况较差者，可选钻孔引流术。另外，如钻孔引流术中出血加重或术后再出血使病情加重，如患者一般情况允许应及时行开颅血肿清除术。
参考文献
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[5]刘承基.脑血管外科的回顾与展望[J].中华神经外科疾病研究杂志，2002,1(1):289-292.
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