梁珠明左萍李丽班翠珍
广西医科大学第一附属医院结直肠外科530027
摘要：[目的]探讨结直肠癌术后吻合口瘘的发生原因，治疗与护理效果。[方法]选取2011年1月至2014年12月205例我科病人行腹腔镜下结肠、直肠癌根治术，其后16例发生吻合口瘘，利用该组患者为研究对象，回顾分析患者的临床治疗和护理效果。[结果]16例病人中15例，经实施充分的引流、积极控制感染、加强营养支持和正确使用生长抑素等治疗护理后均痊愈康复出院。1例因高龄合并糖尿病，多器官功能衰竭死亡。[结论]吻合口瘘发生后，积极采取综合治疗和护理措施能促进瘘口愈合，使病人早日康复。
腹腔镜下结直肠癌根治术相对于传统开腹手术具有术后恢复快、并发症少等优点，目前该术式已在国内外得到广泛的开展和应用，，改善了病人的生活质量。但术后吻合口瘘的发生率也随之增加。吻合口瘘的发生不仅影响伤口愈合，延长住院时间，增加经济费用，还造成病人身心痛苦，也是围手术期死亡的重要原因。如何预防和早期发现术后吻合口瘘的发生一直是肛肠外科医护人员所共同关注的问题。
1临床观察与治疗
（1）腹部体征术后第4天病人伴有下腹部疼痛，局部或全腹有压通、肌紧张，有局限性或弥漫性腹膜炎的表现。
（2）引流液的观察术后骼前引流管引流量突然增多，颜色混浊或含有粪便样肠内容物。口服美兰自骶前引流管流出
（3）体温和血象的变化手术后第3d部分病人出现体温升高，术后第4天起体温高烧持续不退，血象检查白细胞及中性粒细胞升高。后术吻合口瘘一般发生在术后4—7天。本组16例吻合口瘘中，11例发生于术后第5～7天，5例发生在术后第9天，均有不同程度的持续高烧。
2吻合口瘘的处理方法
（1）吻合口瘘一旦发生，势必会给患者及其家属造成一定压力，不同程度影响患者的恢复和后续治疗。故应向患者及家属说明吻合口瘘发生的原因，强调只要经过充分引流和滴注灌洗，保持引流管通畅，只要漏出的肠内容未进入盆（腹）腔引起腹膜炎，均可采取非手术治疗，瘘口可在短期内愈合，以缓解他们的压力，便于积极配合治疗。
（2）抗感染及处理并存疾病如高血压、糖尿病等。纠正贫血及低蛋白血症，提高患者对手术的耐受力。
（3）生长抑素的应用生长抑素能够促进蛋白质的合成，降低胃肠道的分泌，减少肠道内炎性因子的渗出，有利于创面和粘膜的生长，瘘口以及切口的愈合具有明显的疗效。[1]我科主要使用奥曲肽或思他宁加入生理盐水中24h持续微泵泵入。
（4）骶前引流管用生理盐水进行冲洗，以利于含有粪便的冲洗液通过瘘口自肛门流出，当冲洗液内不含粪便时，注入100mL甲硝唑液。加强巡视，一旦引流液内含有粪便，仍按上述程序进行滴注、冲洗，直至拔管。
3护理措施
（1）引流管及瘘口护理当发生吻合口瘘后，盆腔引流管的引流量和引流液的性质都发生变化，瘘出液含有肠内容物，极易阻塞管道。因此治疗的关键是肠瘘液的及时、完全、通畅地引流清除，避免瘘液的积存，才有利于控制感染。密切观察和记录引流液的量、性质和颜色，以便为医生提供观察病情和治疗效果的依据
（2）营养支持的护理
术前、术后均应增强营养。早期不能进食通常采用肠外营养支持及对症支持治疗。一般采用中心静脉置管，将病人所需营养物质由静脉输入。保持静脉通畅，防止导管扭曲或脱落。注意保持敷料的整洁，每日更换1次，并注意无菌操作原则。输液器每日更换，应用TPN时，应按计划持续或循环输入的方法，按时按量均匀输完。防止过快或过慢，及时调节液体速度。并密切观察患者的反应。
（3）瘘口周围皮肤的护理。吻合口瘘发生后，引流管处皮肤会出现大量渗漏状况，漏出的液体含有消化液成分，可导致其周围皮肤发生接触性皮炎甚至破溃、感染，给局部管理带来困难，不仅增加换药次数，同时也增加了护理工作量【2】。使用一次性造口袋对腹腔引流管的渗漏情况进行管理，能有效减少其周围皮肤发生病变，同时可以显著降低医护人员的工作量。
（4）加强监测，密切观察病情变化，肠瘘病人由于大量丢失消化液，容易发生水电解质和酸碱失衡。护理上重点观察神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性，观察肠蠕动及腹胀程度，精确计算腹腔冲洗引流量，动态监测水电解质、肝肾功能和血气变化。患者长期卧床，需定时翻身及按摩受压部位，预防褥疮的发生。局部用红外线照射，促进局部血液循环。；鼓励病人有效咳嗽，定时给予翻身拍背，协助排痰，防止肺部感染；口腔护理每天2次，保持口腔清洁。
4讨论
大肠癌术后发生吻合口瘘原因很多，主要是性别、术前营养状况、吻合口平面和张力、体质指数、ASA分级、新辅助化疗、急诊手术和围手术期失血与输血糖尿病、肝肾功能不良、长期应用激素与衰竭等；吻合口瘘是直肠癌Dixon手术后常见的并发症，一旦发生吻合口瘘，因延迟后续治疗，将影响患者的预后，应采取积极合理的防治措施。术中规范操作、常规在骶前放置引流管并保持引流通畅，可预防吻合口瘘发生。及时发现吻合口瘘并采取充分
引流和滴注灌洗等非手术治疗措施，既可有效降低吻合瘘的发生率，又可预防瘘口周围的感染波及盆（腹）腔，促进瘘口在短期内愈合，对改善患者的预后有重要意义。
参考文献：
[1]蔡怀和殷飞生长抑素的临床应用进展【J】临床荟萃2008，23（20）：1517-1519
[2]徐兆荣横结肠癌术后吻合口瘘保守治疗一例【J]中华普通外科杂志，2011，26（11）：976-977