张晓云王艳芬隋秀娟马艳春(黑龙江省鹤岗市人民医院154101)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）52-0276-02
发生在腹股沟区的腹外疝，统称为腹股沟疝。常见的腹股沟疝包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝，其中以斜疝最多见，约占全部腹外疝的90％左右。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管(外环，皮下环)，可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。男性多见，男女发病率之比约为15：1，以婴幼儿及老年人发病率最高。腹股沟直疝系指腹内器官经直疝三角突出而形成的疝，以老年男性多见。
1病因
由于腹外斜肌在腹股沟区移行为较薄的腱膜；腹内斜肌与腹横肌的下缘达不到腹股沟韧带的内侧部，内侧无肌遮盖；精索和子宫圆韧带通过股管时形成潜在性裂隙而较为薄弱。此外，当人站立时腹股沟所承受的腹内压力比平卧时增加三倍，故腹外疝多发生于此区域。
1.1腹股沟斜疝有先天性和后天性因素。
(1)先天性因素：胚胎早期，睾丸位于腹膜后2～3腰椎旁，以后逐渐下降。随着睾丸逐渐下降，带动内环处腹膜下移，形成腹膜鞘状突；婴儿出生后，若鞘突不闭锁或闭锁不完全，则成为先天性斜疝的疝囊。由于右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多见。
(2)后天性因素：主要与腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。当腹内压增加时，内环处的腹膜自腹壁薄弱处向外突出形成疝囊，腹腔内器官、组织随之进入疝囊。
1.2腹股沟直疝直疝三角处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，故易发生疝。老年人由于肌组织发生退行性变而使肌组织更加薄弱，故双侧多见。
2护理评估
2.1术前评估
(1)健康史及相关因素：包括病人一般情况，腹外疝的病因和诱发因素、发生情况、与腹压的关系，有无伴随其他疾病等。
1)一般情况：病人的年龄、性别，婚姻、职业，女性病人生育史。
2)相关因素：有无慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、妊娠、腹水、婴儿经常啼哭等腹内压增高情况；有无腹部损伤或手术史，切口愈合情况，有无切口感染；有无因肥胖、久病导致肌萎缩等。
3)腹外疝发生情况：腹股沟区有无异常，有无腹部不适、疼痛或绞痛，有无恶心、呕吐和停止肛门排便排气。肿块是否在站立、行走、咳嗽、用力或婴儿哭闹时出现或更膨大，能否在平卧休息时用手回纳。
4)既往史：病人有无糖尿病或其他疾病。有无用(服)药史、过敏史，
(2)身体状况
1)局部：腹股沟区或外阴部有无隆起的肿块，疝块的部位、大小、形状、质地、有无压痛、能否回纳，有无肠梗阻或肠绞窄征象。易复性腹股沟斜疝的疝块呈带蒂的梨形，可进入阴囊，平卧休息、用手能回纳腹腔，回纳疝块后压住深环，疝块不再突出；腹股沟直疝的疝块为半球形，不进入阴囊，回纳疝块后压住深环，疝块仍突出。难复性疝的疝块不能完全回纳。嵌顿性疝的疝块往往突然增大，伴有触痛，平卧或用手推送不能使之回纳。有无腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛等腹膜炎症状。
2)全身：有无因疝发生嵌顿或绞窄引起肠梗阻而导致脱水或电解质紊乱的迹象，如皮肤弹性差、乏力；有无感染中毒症状，如发热、畏寒或血压下降。
3)辅助检查：了解阴囊透光试验结果。若鞘膜积液，多为透光(阳性)，而疝块则不能透光；周围血白细胞计数和中性粒细胞比例是否升高；粪便检查是否显示隐血试验阳性或见白细胞；X线检查是否有肠梗阻表现。
(3)心理和社会支持状况：病人有无因疝块反复突出影响工作和生活而感到焦虑不安。有无对手术存在顾虑。病人对预防腹内压升高的有关知识的掌握程度。
2.2术后评估术后有无阴囊水肿、切口感染等并发症，有无腹内压增高因素及疝复发。
3护理措施
3.1提供病人预防腹内压增高的相关知识。
(1)术前。
1)择期手术病人术前须注意有无存在腹压升高的因素，如咳嗽、便秘，排尿困难或腹水，应先期处理。因这些使腹内压增高的因素存在，会影响修补部位的愈合，可使手术失败。
2)积极治疗支气管炎、慢性前列腺炎和便秘等。吸烟者应在术前2周戒烟，注意保暖，预防受凉感冒；鼓励病人多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅。
3)术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。
(2)术后
1)体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后3～5天可考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。
2)防止剧烈咳嗽：术后剧烈咳嗽可引起腹内压升高，不利于愈合。因此术后需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压、保护切口，以免缝线撕脱造成手术失败。
3)保持排便通畅：给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。
4)积极处理尿潴留：手术后因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌内注射卡巴胆碱或针灸，以促进膀胱平滑肌的收缩，必要时导尿。
3.2减轻或有效缓解疼痛
(1)术前
1)疝块较大者减少活动，多卧床休息；离床活动时，使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。
2)观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。
(2)术后：平卧3日，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力，利于切口愈合和减轻伤口疼痛。必要时根据医嘱应用止痛药。
3.3维持体液平衡若发生疝嵌顿或绞窄，应予禁食、胃肠减压、输液、纠正水、电解质及酸碱失衡，同时备血，做好紧急手术准备。行肠切除吻合术者术后禁食期间，应继续给予补液和支持治疗。
3.4并发症的预防和护理
(1)预防阴囊水肿：因阴囊比较松弛、位置较低，渗血、渗液易积聚于阴囊。为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。
(2)预防切口感染：切口感染是疝复发的主要原因之一。
1)术前皮肤准备：手术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备，避免损伤皮肤。
2)应用抗菌药：绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易发生切口感染，术后须及时、合理应用抗菌药。
3)切口护理：保持切口敷料清洁和于燥，避免大小便污染；若发现敷料污染或脱落，应及时更换。
4)注意观察：体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。
3.5其他
(1)心理护理：稳定病人的情绪，向病人讲解手术目的、方法、注意事项。若病人希望用无张力补片修补，应向其介绍补片材料的优点及费用等。
(2)送病人进手术室前，嘱其排空小便，以防术中误伤膀胱。
(3)饮食：一般病人术后6～12小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。
参考文献
[1]陈蓉，王兆锦，侯莺.临床路径在腹外疝无张力修补术患者中的应用[J].实用临床医药杂志，2008，4(2):65-66.
[3]华积德.现代普通外科学[M].北京:人民卫生出版社,1999.465.
[4]杨梅.老年患者疝环充填式无张力修补术围手术期护理[J].护士进修杂志,2003,6(18)：544.
[5]黎顺芝,谭颖娟，李燕，等.腹腔镜腹股沟疝修补术46例护理体会[J].岭南现代临床外科,2007,7(5)：399-400.