冀凤霞（漠河县人民医院165300）
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）02-0322-02
【摘要】目的讨论肝癌术后并发症的观察及护理。方法配合治疗进行护理。结论术后及时发现并正确处理各种并发症，对降低术后30天病死率和提高肝癌肝切除治疗效果有重要意义。
【关键词】肝癌术后并发症观察护理
肝叶切除范围愈大，原有肝功能愈差，发生术后并发症的可能性愈大，术后早期观察及护理至关重要。
肝切除术后常见的并发症包括术后出血、上消化道出血、胸腔积液、胆瘘、膈下感染、切口感染和肺炎等。肝硬化病人术后并发症发生率是非硬化病人的3～5倍。并发症不但增加病人痛苦，加重经济负担，而且常导致病人死亡。因此，术后及时发现并正确处理各种并发症，对降低术后30天病死率和提高肝癌肝切除治疗效果有重要意义。
(1)腹腔内出血肝脏外科术后出血仍然是一个值得重视的问题。上海医大肝癌研究所报告，出血为引起术后死亡的第二位原因，占24.4%。常见原因为血管性活动性出血、凝血功能障碍。
处理原则：①纠正血容量不足；②补充凝血物质，如纤维蛋白原，凝血酶原复合物，冷沉淀，浓缩血小板等。输入新鲜血、血浆；③6-氨基己酸或对羧基苄胺静脉滴注，可首剂给6-氨基己酸6.0g静脉滴注，以后同量8小时1次。
护理：①做好病人及家属的心理护理，稳定病人情绪；②密切观察生命体征变化。观察伤口敷料，腹腔引流液的量、色、性质等情况；③保持输液通畅，遵医嘱给予补液、止血药物。必要时输血，并给予吸氧；④指导病人卧床休息，出血停止后根据具体情况鼓励病人在床上或下床活动；⑤无消化道出血时，指导病人进流质、半流质或软食，避免冷、硬食物；⑥观察尿量，准确记录24小时出入量；⑦做好基础护理，预防肺部感染、褥疮等的发生。
(2)上消化道出血肝脏手术后可发生应激性溃疡出血和食管下段胃底静脉曲张破裂出血，多发生在术后2周内，重者可发生失血性休克。
处理原则：①重视预防，术后立即用H2受体阻断剂，如西米替丁(甲氰咪胍)或雷尼替丁或奥美拉唑(洛赛克)；②禁食，留置肠减压，避免胃扩张。出血量少时，除使用H2受体阻断剂，经胃管内可给制酸剂(如小苏打、氢氧化铝与镁合剂)，每次60m1和止血药，使胃液pH>4；③疑为食管曲张静脉破裂出血，宜插入三腔二囊管(森斯塔肯-布莱克莫尔管)压迫止血，并加用生长抑素。临床上应用生长抑素为人工合成的善得定(Sandoatatin，十二肽)和施他宁(Stilandn，十四肽)两种。用法：善得定0.lmg肌注，4～6小时1次，施他宁250μg/h静脉持续输入，至出血停止；④出血量大导致血压不稳和经上述处现48小时后仍有出血者，应考虑行手术止血。
护理：①做好心理护理，稳定病人情绪，及时清除呕吐物，保持床单元的清洁，减少对病人的不良刺激；②密切观察生命体征变化，胃肠减压引流出血性或咖啡色胃液，或出现呕血、黑便等，应协助医师紧急处理；③保持呼吸道通畅，及时清除口腔内的物质，昏迷病人头侧一边，防止误吸，床边备好负压吸引器，做好紧急处理；④保持输液通畅，遵医嘱给予补液、止血药物，必要时输血。给予吸氧；⑤观察尿量，准确记录24小时出入量。
(3)肝性脑病肝性脑病是严重肝病引起的。以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，常是晚期肝癌死亡的主要原因。
临床表现：①除了肝病的特征外，主要是脑病的表现。其中包括神志恍惚、定向力和计算力减退、嗜睡、昏迷等；②扑翼样震颤是肝性脑病的主要体征，也是肝性脑病的特征性表现。其次是连数试验阳性，表明病人计算力、反应力下降，这一现象常出现在扑翼样震颤之前。
处理原则：①预防和积极控制消化道出血，及时治疗食管口底静脉曲张，避免一切引起腹内压力增高的诱因，一旦出血要积极抢救；②对有肝性脑病症状而诱因不明者，应做腹腔积液常规、血及腹腔积液培养。注意有无内脏真菌感染。感染一经确诊，应用有效抗生素治疗；③肝性脑病病人大脑敏感性增高，当病人烦躁或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类药物；④纠正电解质、酸碱平衡紊乱，监测血气变化。
护理：①严密观察病情变化，特别是神志和行为有无改变；②避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘，应用麻醉剂、镇静剂、镇静催眠药及手术等；③禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性液(如食醋1～2m1加入生理盐水100m1)，使肠道PH值保持为酸性；④口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，减少氨的产生；⑤使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注；⑥给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链／芳香族氨基酸比例失调；⑦肝昏迷者限制蛋白质摄入，以减少氨的来源；⑧便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。
(4)胆汁瘘
原因：①肝断面小胆管渗漏或胆管结扎线脱落；②胆管损伤；③胆囊管残端结扎线脱落。
处理原则：①严密观察有无腹部压痛、反跳痛，腹腔引流物内有无胆汁等；②如引流物内有胆汁而无腹膜炎的症状与体征，应保持引流管通畅，一般1周左右肝断面被纤维组织封闭瘘口可自愈；③如发生胆汁性腹膜炎，可出现明显的腹痛、腹部压痛和反跳痛，心率加快和体温升高，腹腔穿刺可吸出胆汁样液体。病情严重者可出现血压下降甚至可危及生命。应尽早手术探查，彻底清理和冲洗腹腔，寻找原因妥善处理后安放引流管；④时间较久的胆汁瘘，应了解胆总管下端是否有梗阻存在。如无胆管梗阻，可使用生长激素(如思增)，加强营养支持，促进组织生长和瘘口愈合。
护理：①术后应严密观察有无腹部压痛、反跳痛及心率加快和体温升高等胆汁性腹膜炎症状；②观察伤口敷料有无胆汁渗出，如有应及时更换敷料；③如有胆汁渗出，应注意保护伤口周围的皮肤，必要时局部涂氧化锌软膏；④保持引流管的通畅，观察引流物的色、量、性质并准确记录；⑤做好病人及家属的心理护理，稳定病人情绪；⑥疼痛剧烈时，可给予双氯芬酸钠等镇痛剂。
(5)膈下脓肿多继发于各种原因的胆瘘、肝脏术后积液引流不全和肝脓肿破溃到膈下等。表现多不典型，常伴有发热。肝上型膈下脓肿，可出现下胸痛，肝浊音界升高，刺激性咳嗽，上腹部压痛和肌紧张。胸部X线摄片示患侧膈肌升高，可伴有气液面。患侧胸腔多有积液或／和肺不张。左侧的膈下脓肿可并发纵隔炎、心包炎。肝下型膈下脓肿多出现上腹的压痛和反跳痛，B超或CT检查多可明确诊断。
处理原则：①右侧膈下腔肿，可反复在B超引导下穿刺抽脓后注射有效抗生素而治愈；②较大的左侧脓肿或肝下型膈下脓肿应经上腹肋缘下切口切开引流。
护理：①严密观察体温变化，高热者给予冰敷、酒清擦浴等物理降温，鼓励病人多饮水，必要时应用药物降温；②加强营养，鼓励病人多进食高热量、富含维生素的食物。根据病人的口味与需要制定食谱，合理调配饮食，保证营养素的供给；③鼓励病人取半坐卧位，以利呼吸和引流。保持呼吸道通畅，鼓励病人行有效咳嗽、吹气球和深呼吸功能训练；④遵医嘱合理使用抗生素；⑤穿刺过程中，注意观察病人有无头晕、心悸、恶心、口唇青紫等症状，如发生应立即停止穿刺并积极处理。抽液量每次不超过1000ml，抽液完毕，指导病人卧床休息；⑥做好基础护理，协助病人定时翻身和肢体活动，预防褥疮的发生。
［护理评价］
1.病人疼痛是否减轻或缓解。
2.病人营养状态是否改善，体重是否稳定或有所增加。
3.病人神志是否清楚，生命体征是否平稳，尿量是否大于30ml/h。
4.病人是否发生并发症，并发症是否得到及时发现和处理。
参考文献
[1]杨小娟.肝癌146例介入治疗并发症的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2005年05期.