论文摘要
研究背景及目的：外科危重监护病房（Surgical Intensive Care Unit，SICU）病人，多为多发创伤、大型手术后伴高危因素或同时伴有血液动力学、呼吸功能障碍者。病人进入ICU后可因原发疾病、侵入性检查与治疗、日常护理、长期制动等因素导致疼痛；可因持续噪音、持续的周围灯光、各种刺激、睡眠干扰、对自身疾病的担心等因素导致焦虑；还可因极度焦虑、疼痛、谵妄，药物的副作用或相互作用，缺氧、低血压、低血糖等生理紊乱，酒精或药物的戒断反应等因素导致躁动。疼痛、焦虑和躁动，进而对病人造成强烈的应激反应、人机对抗、无意拔除装置和导管等危害。故镇静与镇痛应作为ICU内病人的常规治疗。丙泊酚为烷基酚的衍生物。丙泊酚脂溶性高，能迅速通过血脑屏障，故起效快。其在体内迅速再分布，以及代谢与排泄很快，故作用时间短，撤药后迅速清醒。据报道，持续输注丙泊酚8小时，其静脉输注即时半衰期短于40分钟，所以即便延长输注时间也能很快苏醒。合并肝肾疾病的病人其血浆清除率未见明显下降。丙泊酚对中枢的作用主要是催眠、镇静与遗忘，还有剂量依赖性抗惊厥作用。1993年丙泊酚获得美国食品药品监督委员会（FDA）允许用于ICU成人机械通气中的镇静治疗。丙泊酚可引起血压呈剂量依赖性下降、心率减慢、轻度剂量依赖性呼吸抑制、氧耗（VO2）降低。靶控输注（Target Controlled Infusion，TCI）是以药动学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，达到按临床需要调节麻醉、镇静、镇痛深度的目的。TCI法可以根据临床需要随时调节血药浓度或效应室浓度，当重新设置较高靶浓度时，机器自动加快输注速度，而降低靶浓度时，机器自动停止输注，待达靶浓度后，再以适当输注速度维持靶浓度，在换注射器后自动少量快速给药来恢复血药浓度。避免了药物随输注时间的延长而产生的蓄积作用。目前丙泊酚TCI常用的药代动力学模型有Marsh模型和Schnider模型。两种模型将丙泊酚药代动力学模型分别定义为二室和三室，两种模型会产生不同的输注方案。两种模式均可以用于15～100岁的成年人，也可以用于30～200Kg的病人。但Marsh模型不考虑年龄，对于大于55岁的病人，Schnider模型更为准确。TCI在麻醉中已得到广泛研究和应用。TCI在ICU病人镇静、镇痛方面国内外有些初步的研究。大多数研究是处于TCI丙泊酚在ICU使用的可行性阶段的研究。对于TCI这种给药方式在ICU病人中应用的特点和优势，目前仅曹铭辉等人有研究。但是该试验的各个试验组固定了的丙泊酚剂量，但在临床实际使用时需根据病人实际情况来及时调整药物剂量。而且该试验为非机械通气的病人，并采用硬膜外镇痛。但在ICU中部分病人需机械通气，很多病人不能采用硬膜外镇痛。那么对于SICU机械通气病人在联合静脉镇痛时，TCI丙泊酚这种给药方式又会有什么样的特点和优势呢?本试验将丙泊酚采用TCI方式输注和普通微量泵持续输注方式对比，应用于SICU机械通气病人中的镇静治疗。同时辅以舒芬太尼持续静脉泵注镇痛。通过评估镇静效率（Ramsay2～5分的次数占总Ramsay评分次数的百分比）、停药后苏醒时间、药物剂量调整次数、药物使用量、不良事件、操作前后生命体征、镇静过程中各时间点的生命体征等指标，研究靶控输注（TCI）丙泊酚在外科ICU机械通气病人中镇静的效果及特点。方法：选择18岁以上外科ICU机械通气病人40例随机分为两组，靶控输注丙泊酚组（B组）20例，持续静脉输注丙泊酚组（C组）20例。排除严重脑损伤、肝肾功能严重损害的病人，镇静开始2小时内给过负荷剂量和（或）持续输注丙泊酚者，已使用除丙泊酚以外的药物镇静超过24小时者。接受过长期局部或区域阻滞麻醉者、有过长期阿片类药物使用史的亦排除在外。病人入室后呼吸机辅助呼吸，丙泊酚采用Base Primea Orechestra药物输注工作站输注。镇静评分采用Ramsay评分（Ramsay Scale：1，清醒，焦虑和易激惹，或不安，或两者都有；2，清醒，能合作，定位感好，平静；3，清醒，只对指令应；4，睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快；5，睡眠，对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓；6，睡眠，对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应。）。B组起始目标血药浓度0.5μg／ml，C组首先静脉推注负荷剂量0.5或1.0mg／kg（全麻未醒无躁动者用0.5 mg／kg，余用1.0mg／kg），诱导时间均为1分钟，两组均每小时进行Ramsay评分，B组以0.5～2.0μg／ml为目标血药浓度维持目标镇静深度（Ramsay镇静评分2～5分）；C组以0.5～2mg／kg／h的输注速度维持同样的目标镇静深度。两组镇静均采用在夜间用相对较深的镇静（Ramsay评分4～5分），在预计拔管前和早上逐步减轻镇静深度（Ramsay评分2～3分）。吸痰、翻身等操作前两分钟，靶控组加大目标血药浓度0.3μg／ml，操作完毕后调回原值；持续组给予单次剂量0.5mg／kg。两组均辅以舒芬太尼0.05μg／kg／h的输注速率镇痛。持续监测心率、血压、呼吸、脉氧饱和度，记录给药前（T1）、给药后1h（T2）、2h（T3）、停药时（T4）、苏醒时（T5）和吸痰、翻身等操作给药前（T6）、操作中（T7）、操作后5min（T8）的无创平均动脉压（MBP）、心率（HR）、脉氧饱和度（SpO2）。记录镇静过程中药物剂量调整次数，丙泊酚和舒芬太尼的总量，总镇静时间，停药后苏醒时间，总Ramsay评分次数和Ramsay2～5分的次数，计算镇静效率（Ramsay2～5分的次数占总Ramsay评分次数的百分比）。记录不良事件（血压过低、心动过缓、镇静过深、镇静过浅、呼吸抑制、再入睡、恶心、呕吐等）。应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，所有数据以均数±标准差（（?）±s）表示。两组镇静不良事件、丙泊酚输注调整次数、总镇静时间、舒芬太尼用药量、丙泊酚用药量采用独立样本t检验。苏醒时间、镇静效率的比较采用协方差分析。两组间和组内各时间点的MBP、HR、SpO2的比较采用重复测量数据的方差分析。P＜0.05认为有差异有显著性。结果：1、一般临床资料比较结果：两组病人的年龄、性别、体重、病情严重程（APACHEⅡ评分）比较无显著性差异（P＞0.05）。2、两组病人的总镇静时间、舒芬太尼用药量、丙泊酚用药量比较无显著性差异（P＞0.05）。3、两组病人的镇静效率比较，靶控组（89.6±10.9）％高于持续组（77.0±20.8）％有显著性差异（P＜0.05）。4、两组病人的苏醒时间比较，靶控组（10.5±7.7）min、持续组（9.4±4.9）min，两组无显著性差异（P＞0.05）。5、两组病人的药物调整次数比较，靶控组（1.9±1.7）次低于持续组（3.2±2.0）次有显著性差异（P＜0.05）。6、两组病人的不良事件评分比较，靶控组（1.0±1.0）分低于持续组（1.8±1.1）分有显著性差异（P＜0.05）。7、两组病人T1、T2、T3、T4和T5的MBP、HR、SpO2的组间和组内比较。两组组间比较无显著性差异（P＞0.05）。组内比较：MBP在T5有上升趋势，与T1、T2、T3、T4之间有显著性差异（P＜0.05）；HR在T1和T4有下降趋势，T1与T2、T3、T4之间有显著性差异（P＜0.01），HR在T5有上升趋势，与T2、T3、T4之间有显著性差异（P＜0.05）；SpO2各时间点比较无显著性差异（P＞0.05）。8、两组病人的T6、T7、T8的MBP、HR、SpO2的组间和组内比较。两组组间比较无显著性差异（P＞0.05）。组内比较：T7的MBP、HR、SpO2与T6、T8之间有显著性差异（P＜0.05）。结论：1、TCI丙泊酚可用于ICU机械通气病人的镇静治疗。2、与持续输注丙泊酚相比，TCI丙泊酚不良事件发生少、镇静效率高，更能提供平稳的镇静过程，更容易控制镇静深度；调整次数少，操作更简便。3、两种输注方式对24h内短期镇静时丙泊酚用药量及苏醒时间影响不大。4、两种输注方式均能在镇静过程维持稳定的血压和脉氧饱和度，适当降低心率。