李瑞英
（山东省济宁市第一人民医院272002）
【摘要】目的：探讨血液透析病人的动静脉内瘘护理技巧。方法：对96例血液透析患者动静脉内瘘的使用方法及护理经验进行回顾性分析与总结。加强造瘘术前、后、透析间期的使用及护理，使患者内瘘得以保持充足的血流量，有效减少内瘘并发症的发生，确保透析的正常进行。针对我院的98例建立了动静脉内瘘的血液透析患者，通过对内瘘的合理使用及精心保养与护理，使内瘘的平均使用寿命为3年以上，内瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，血流量200～260mL/min，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞等并发症。
【关键词】动静脉内瘘；血液透析；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）32-0013-02
血液透析是慢性肾功能衰竭患者延长生命，提高生存质量的一种方法。他们需要长达数年、数十年的长期透析。而动静脉内瘘是目前透析病人最理想的选择，也是维持性血液透析病人安全且长久的血管通路，它具有足够血流量，并发症少，可供长期反复使用。对于长期血液透析的病人，建立和维持一个良好的血管通路是进行血液透析的先决条件，动静脉内瘘是最安全、方便的透析通路，被称为透析病人的生命线。因此，对动静脉内瘘的保养和护理显得尤为重要，有着重要的临床意义。我科对50例术后患者进行了观察、护理，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料我院现有98例动静脉内瘘患者，男性56岁，女42例，年龄23-75岁，平均年龄47岁，原发病中慢性肾小球肾炎16例，梗阻性肾病10例，糖尿病肾病12例，高血压肾病9例。本组均安全度过围手术期，每周血液透析2次～3次，4.5h/次。
1.2手术方法动静脉内瘘（Internalarteriovenousfistula）是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个动静脉内瘘。本组均采用外科手术将桡动脉与头静脉作直接吻合。吻合方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。吻合法有两种，缝合法：可采用连续缝合或间断缝合；钛轮钉法：适用于动静脉口径相差比较小的患者。一般采用直径2.5mm～3mm的钛轮钉，吻合后瘘管成熟相对较快，可以保持瘘口较大的血流量。
2.动静脉内瘘术后并发症及临床表现
2.1血栓形成血栓形成是动静脉内瘘最常见的并发症，分为早期血栓和晚期血栓。前者可能与手术操作以及血管本身“条件较差”有关。比如，我们很多尿毒症患者都同时合并糖尿病，而糖尿病可以通过多种途径使人体的血管逐渐“硬化”或是变得内壁不光滑，甚至狭窄、闭塞，可想而知这样的血管条件很容易形成血栓，使内瘘失去功能。另外如果患者出现低血压状态或者血小板功能异常（血液透析患者常常存在这些问题）等情况，那么内瘘处也容易形成血栓，因此维持良好的血糖、血压水平对保护动静脉内瘘是十分重要的。晚期血栓多是由于静脉狭窄或堵塞使血液回流不畅、动脉血流不足、反复穿刺、低血压、抗凝不充分等原因造成的。
2.2出血术后早期出血以渗血为主，假如出血严重，处理不及时往往可累及整个上臂，肿胀消退后可见成片瘀斑。有少数患者在进行动静脉内瘘成形术后发现自己手术侧的手部颜色发白，并感到手凉、疼痛、麻木，这一并发症较为少见，但在糖尿病患者发生率相对较高。还有些患者可能会出现“腕管综合证”，表现为正中神经分布区的疼痛和麻痹，透析期间可以加重，这可能是由于内瘘术成形术后动脉窃血、静脉高压、以及滑膜炎导致的。
2.3血流量不足当血流量增大时，可见血管明显塌陷，患者血管处有触电感，同时有大量泡沫析出，静脉滤网忽上忽下，并伴静脉压报警。
2.4感染感染也是动静脉内瘘较为常见的并发症。尿毒症患者常常存在白细胞功能异常，免疫功能低下的问题，在这种情况下更容易出现内瘘的感染，因此患者应注意保持内瘘处的清洁，而医护人员在操作过程中也应注意严格无菌操作，防止医源性感染；做好患者卫生宣教工作，嘱患者要保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，血液透析后内瘘侧手臂切勿进水；提高穿刺水平，避免发生血肿；内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用暂时性血管通道。
2.5心力衰竭吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。
3.动静脉内瘘护理
3.1术前护理（1）做好心理护理，术前向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，如很少感染、血栓形成等并发症；使用寿命长；患者可自由活动等。消除患者焦虑、抑郁、恐惧的心理，使患者意识到手术的必要性，以积极的心态接受手术及血液透析治疗。（2）仔细告知患者术前切勿在造瘘侧肢体进行动、静脉穿刺，注意皮肤清洁，避免抓伤、碰伤，以防术后感染，保护血管禁作动静脉穿刺，以免引起血管损伤，加大手术难度。术前停用降压药及肝素等抗凝药。
3.2术后护理（1）内瘘术后应经常观察是否通畅，要保持局部无菌，更换敷料，防感染。（2）术侧肢体保暖防压，促进血液循环，促进内瘘的成熟，减轻术侧肢体的肿胀。术后宜穿宽松肥大的衣服，术侧肢体不宜带手表、测血压、提重物。（3）手术区应保持干燥防止潮湿，避免伤口感染，注意观察有无渗血、出血。（4）术后3天内应避免血液透析，如病情需要可进行低流量无肝素透析，以防止术后出血；内瘘血管4～6周成熟后方可使用，最好在成形术后3-4个月后再使用。（5）促进内瘘成熟术后第2天开始活动手指，做握拳运动；2周后指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，用造瘘侧肢体捏橡皮球3-4次/天，每次持续10-15分钟；或用止血带压迫2-3次/天，每次5-10分钟，使静脉适度扩张充盈。
3.3进行血液透析时的护理（1）上机后护士每30min巡视1次，血流量保持在200ml/min～260ml/min，超滤充分，注意观察穿刺针是否固定妥当，有无渗血等，确保透析充分和病人安全。在透析过程中观察病情，如有异常，及时汇报主治医生，及时处理。（2）密切观察血流量，当流量低于180ml/min，超滤量大时，应特别注意防止内瘘堵塞。（3）透析病人多数有高血压、冠心病、血液高凝状态等，血液凝固性高，所以透析中抗凝剂的应用量要足够(有出血倾向者除外)，防止血液过于黏稠。透析结束后观察透析器及管路凝血情况。对使用促红细胞生成素的患者，定查血常规，防止血色素上升过快引起血液黏稠，并适当调整肝素用量。
3.4血液透析后的护理透析结束后，要特别注意内瘘的通畅，如若处理不当会发生血肿或血栓，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命，透析完毕拔针加压要适当，但不应超过2h。内瘘第一次使用可由护士直接指压，时间5～10min，透析结束当天保持内瘘干燥，每天检查内瘘情况（学会用听诊器听血管杂音，触摸血管震颤等）。如发现异常（震颤减弱或消失）或穿刺部位红肿热痛，尽快与医护人员联系，及时得到处理。
3.5日常护理（1）内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。（2）注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。（3）衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。（4）内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。（5）每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。（6）保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。（7）术后10天开始做健瘘操。（8）自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。
4.讨论
随着血液透析技术的逐步提高，慢性肾衰患者生存率得到提高，护理人员除加强自身业务能力外，还要做好血液透析病人及其家属的健康宣教，使病人提高自我护理意识，合理膳食，充分透析，适当运动，养成良好的生活习惯，提高自己的生活质量。动静脉内瘘是维持性血透患者长期透析的基本条件，要正确指导患者保护动静脉内瘘，尽早进行有益的锻炼，掌握动静脉内瘘的使用时间，熟练掌握穿刺方法，密切观察透析过程，结束后给予正确的按压方法。严格无菌操作，避免动静脉内瘘感染，消除引起血栓的一切不利因素，廷长内瘘使用寿命，减少患者痛苦，提高透析质量。希望随着医学科学的发展。透析患者拥有更好的治疗机会和手段，提高生存率和生活质量。
5.小结
动静脉内瘘具有血流量充足、通畅率高、感染和出血并发症少等优点，是一种安全、可长期使用的永久性通路。为了保护好血管通路、有效延长使用寿命，建立动静脉内瘘后，避免过早使用内瘘，提高护理人员的穿刺操作技能，透析中防止低血压，局部包扎要适宜，采用适宜的内瘘穿刺点，这样能提高动静脉内瘘使用时间，减少栓塞和狭窄。在栓塞或狭窄发生之前正确的预防、护理是动静脉内瘘延长使用时间最有效的方法。同时做好健康教育，使病人了解更多有关内瘘知识，提高病人的生活质量，达到优质服务的目的。动静脉内瘘是老年维持血液透析病人的生命线，了解老年病人的血管内瘘的特殊性，根据老年血液透析病人具体情况进行监测和采取护理措施，正确使用内瘘，可以延长内瘘的使用寿命，从而延长病人的生命。
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