（商洛市第二人民医院神经外科陕西商洛726000）
【摘要】目的：早期诊断、治疗重型颅脑损伤后精神障碍，减少精神致残，提高治疗效果。方法：对81例重型颅脑损伤后精神障碍者按不同表现采用手术、药物、心理、针灸、理疗、高压氧等治疗。结果：81例治愈66例，治愈率为81.5%，好转13例，无改善2例。结论：对重型颅脑损伤后精神障碍者早诊断、早治疗、综合治疗，能明显提高治疗效果，改善预后，减少精神致残率。
【关键词】重型颅脑损伤；精神障碍
【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）25-0091-02
重型颅脑损伤后出现精神障碍者临床较为多见，特别是额叶、颞叶损伤者，发病率更高[1]，严重影响颅脑损伤患者的康复及社会适应能力，而对其诊断及治疗尚有一定难度。自2009年3月-2013年8月间我科共收治重型颅脑损伤后精神障碍患者81例，占同期重型颅脑损伤患者的19.7%，现回顾分析如下。
1.临床资料
1.1一般资料
2009年3月-2013年8月共收治重型颅脑损伤患者411例，出现精神障碍者81例，占同期颅脑损伤患者的19.7%，其中男性47例，女性34例；年龄8～72岁，平均46岁；外伤原因：交通伤55例，坠落及跌伤16例；重物击伤及斗殴伤10例；入院时GCS评分：3～5分者57例，6～8分者24例；昏迷时间24h～18d。
1.2影像学资料
81例患者入院当时或入院24小时内行头颅CT或MRI检查，均有不同程度脑挫裂伤和/或颅内血肿等病变，其中双额叶损伤伴硬膜下血肿6例，右额叶损伤伴硬膜下血肿5例，左额叶损伤6例；双颞叶损伤8例，左颞叶损伤合并硬膜外血肿6例，右颞叶损伤合并硬膜下血肿15例；右顶叶损伤合并硬膜下积液2例；枕叶损伤2例；额颞顶叶损伤12例；颞顶叶损伤4例；弥漫性轴索损伤2例；原发性脑干伤1例；胼胝体部血肿1例；硬膜下血肿伴蛛网膜下腔出血4例；颅前窝和/或颅中窝骨折并脑脊液漏4例；小脑损伤3例。
1.3临床表现及分型
躁狂型：以“兴奋性增高、躁动不安、易激动、多语、胡言乱语、自控能力下降、易怒、冲动、睡眠少、具有攻击行为，易伤人或自伤”等为主要表现，共有42例，占51.85%。
抑郁型：以“沉默不语、表情淡漠、寡言少语、对他人漠不关心”等为主要表现，共有17例，占21%。
精神分裂型：以“具有被害妄想、行为异常、幻听、幻视等幻觉现象”等为主要表现，共有13例，占16%。
痴呆型：以“无动性缄默、对周围环境及事物不理解、注意力不集中、记忆力减退、情感障碍、语音障碍、定向力障碍、情绪不稳甚至生活不能自理”等为主要表现，共9例，占11.15%。
伤后出现精神障碍时间：1d～1w内出现46例，1w～1m内出现31例，1m后出现4例，其中80例患者无精神病史及家族史，1例母亲有轻微精神分裂病史。
表损伤部位、类型和精神障碍间的关系创伤部位与类型
2.诊治方法
2.1诊断方法
根据患者既往均无神经精神障碍病史，而颅脑损伤意识恢复、言语恢复后开始出现言语异常、自言自语、思维混乱、躁狂、迫害妄想、焦虑、幻觉、错觉、行为怪异、意识改变、苦笑无常、人格改变、抑郁、痴呆等表现，即可诊断为颅脑损伤后精神障碍。
2.2治疗方法
由于临床症状较复杂，常需多种方法联合应用。对于原发病，入院后行开颅血肿清除术和/或去骨瓣、脑组织切除减压术49例，估计术后72h不能清醒者早期行气管切开12例，术后给止血、脱水、预防感染、神经营养、能量支持，同时给吸氧、雾化吸入、鼻饲流食等治疗，行腰大池穿刺引流、脑脊液置换治疗11例，保守治疗21例。对躁狂型、精神障碍型者选用地西泮、氯丙嗪、苯巴比妥、奋乃静、碳酸锂等药物；抑郁型者选用多虑平、帕罗西汀、丙咪嗪等药物；痴呆型者选用脑得生、吡拉西坦、都可喜等药物，还可配合电刺激等治疗；而对于多种类型并存者，还可加用“中药”治疗。伤后或术后72h～96h病情平稳后复查头颅CT、MRI未见颅内继续出血者，加用脑血管扩张剂[2]。
3.结果
依照精神病诊治判断标准[3]，痊愈66例，治愈率81.5%，好转13例，无改善2例；住院时间21d～35d；精神障碍症状持续时间7d～51d；出院时仍有5例继续服用抗精神病药物。
4.讨论
精神障碍是指大脑机能活动发生紊乱，导致意识、认识、情绪、行为等活动不同程度障碍[4]的总称，其中，颅脑损伤就是导致精神障碍的致病因素之一。目前，神经外科急救医疗技术明显提高，急重型颅脑损伤死亡率、致残率明显下降，但颅脑损伤引起的精神障碍发病率仍较高，且在诊治上仍有一定难度。
精神障碍发病机理仍不清楚，一般认为外伤因素是导致颅脑损伤后精神障碍的直接原因。脑外伤后，脑组织器质性损害，如脑组织水肿、出血、坏死、继发颅内高压，进而出现循环紊乱、生化异常、电解质失调等，再引起意识障碍，最终导致大脑功能障碍，特别是脑损伤发生在颅内邻近中线部位者，如额叶、边缘系统、胼胝体等部位者，最易出现精神症状，而且其发病率与颅脑损伤的严重程度成正比[5]，颅脑损伤越严重，精神障碍的发生率就越高，精神障碍的时间就越持久。本组颅脑损伤病例中，GCS在3～5分（57例），精神障碍程度及持续时间均明显高于GCS在6～8分（24例）者；本组重型颅脑损伤患者普遍昏迷时间较长，清醒后有不同程度的谵妄、神志错乱、冲动行为、乱语、伤人、自伤、或淡漠、抑郁等表现，且以优势半球损伤者症状更为明显。颅脑损伤所致精神障碍类型与损伤的部位、损伤的范围有一定关系，即损伤越接近中线、部位越广泛、损伤程度越重，越易引起精神障碍，而且精神障碍的程度越严重。其中，躁狂症多见于额叶、右颞叶底部损伤，抑郁症多见于左颞叶底部损伤，精神分裂症多见于左颞叶损伤，智能障碍及记忆力减退多见于双颞叶损伤，而双额叶损伤易出现人格丧失、情绪不稳、记忆障碍、行为异常，顶叶、枕叶、小脑损伤多出现精神分裂、幻视，脑干损伤常出现淡漠、反应迟钝、记忆力减退、痴呆，多脑叶损伤易致人格改变、智能障碍。本组病例显示，81例重型颅脑损伤后精神障碍以躁狂型最多见（占51.85%），其次为抑郁型（占21%）、精神分裂型（占16%）、痴呆型（占11.15%）。
对重型颅脑损伤患者出现精神障碍现象是一个不容忽视的问题，既影响患者的身心健康，给家庭及社会带来危害，又是一种心理疾病，令患者及医生都很无耐，所以对重型颅脑损伤后精神障碍一旦确诊，应立即治疗原发疾病，如开颅清除血肿、去骨瓣减压或行脑组织切除内减压等，以排除颅内病变恶化，然后针对不同精神障碍类型给予不同的抗精神病药物、神经营养药物、脑血管扩张剂、纠正酸碱平衡失调、水电解质紊乱、补充营养、维生素、水分等，改善脑缺血、缺氧状况，防止缺血、缺氧-颅内高压-缺血、缺氧—精神障碍等恶性循环的产生。另外，在治疗器质性损伤的同时，可配合心理治疗、针灸、理疗、高压氧等治疗措施，还要给予他们特别的照顾及护理，防止患者自伤或伤人，大部分精神障碍患者随着原发损伤的好转精神障碍症状也逐渐得到控制，本组病例治愈66例，好转13例，无改善2例，治愈率81.5%，效果满意，而无改善的2例为痴呆型患者，治疗效果较差。但无论何种精神障碍都应对患者的精神心理状况做全面的评估和认识，在应用药物及其他辅助治疗的同时强调心理治疗，避免精神刺激，尽量减少精神残疾的发生，提高治疗效果。
【参考文献】
[1]365例颅脑创伤后精神障碍的相关分析,2006,46-47.
[2]纪鹏齐等.脑血管药物在颅脑损伤后精神障碍治疗中的应用,2009,25-27.
[3]万海涛,徐涛,等.急性闭合性颅脑损伤康复早期精神障碍分析[J].中国神经精神病杂志，2011,27:47-49.
[4]沈余民.精神病学.第3版,北京:人民卫生出版社，2005.468-470.
[5]阮善平,沈宏,等.重型颅脑损伤后精神障碍64例[J].中华创伤杂志,2006,712-713.