淄博市第七人民医院255040
摘要：目的：研究分析宫腹腔镜与手术联合治疗女性不孕不育的临床价值。方法：此次研究的对象是选择2014年5月-2015年5月我院收治的139例不孕患者，将其临床资料进行回顾性分析，并应用宫腹腔镜与手术联合治疗的临床案例进行分析不孕原因，观察患者术后妊娠情况。结果：139例患者，宫腔镜下发现病变75例（53.96%），腹腔镜下发现病变64例（46.04%），不孕病因包括盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫因素、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征、子宫中隔、卵巢囊肿7种，其中盆腔炎症83例（59.71%），子宫内膜异位症14例（10.07%），卵巢囊肿13例（9.35%）；治疗后在宫腹腔镜指导下行输卵管插管通液，139例（278条输卵管）不孕症中，术前阻塞178条，通而不畅33条，通畅67条，通畅率为24.10%（67/278）；术后阻塞11条，通而不畅20条，通畅247条，通畅率升高为88.85%（247/278）。100例术后随访1年，已受孕43例，妊娠率43.00%（43/100）。结论：宫腹腔镜与手术联合治疗不孕症，能够明确诊断不孕的具体病因，治疗盆腔、宫腔和输卵管疾病，治疗女性不孕效果显著。
关键词：宫腔镜；联合手术；腹腔镜；不孕症
Objective：Tostudyandanalyzetheclinicalvalueoflaparoscopycombinedwithsurgeryinthetreatmentofinfertilityinfemaleinfertility.Methods：theobjectofthisstudyistoselect139casesofinfertilitypatientsinMay2014-2015yearinMayinourhospital，aretrospectiveanalysisofclinicalcasesandapplicationoflaparoscopysurgeryandanalyzethecausesofinfertility，pregnancyaftersurgerywereobserved.Results：139caseswerefound，hysteroscopiclesionsin75cases（53.96%），laparoscopicfoundlesionsin64cases（46.04%），includinginfertilitypelvicinflammation，endometriosis，uterinefibroids，uterinefactors，polycysticovarysyndrome，uterineseptum，ovariancyst7，ofwhich83casesofpelvicinflammation（59.71%），14casesofendometriosis（10.07%），13casesofovariancyst（9.35%）；undertheguidanceoflaparoscopyinfallopiantubeintubationthroughliquidaftertreatment，139cases（278tubalinfertility），preoperativeobstruction178，33passable，patency67，patencyratewas24.10%（67/278）；postoperativeobstruction11，20passable，open247，thepatencyratewas88.85%（247/278）.100caseswerefollowedupfor1years，43caseshadbeenpregnant，andthepregnancyratewas43%（43/100）.Conclusion：thecombinationofhysteroscopyandlaparoscopyinthetreatmentofinfertilitycanclearlydiagnosethespecificcausesofinfertility，andtreatpelvic，uterinecavityandfallopiantubediseases，soitiseffectiveinthetreatmentoffemaleinfertility.
[Keywords]hysteroscopy；combinedoperation；Laparoscopy；infertility
临床上不孕症是妇科中常见的疾病，而宫颈形态异常、盆腔感染、输卵管梗阻是造成不孕常见的原因[1]。不孕症对育龄妇女会造成严重心理创伤和压力，这也成为较严重的社会性问题[2]。随着我国现代诊疗技术、设备、医疗仪器等的提升，对不孕症的确诊逐渐提高，确诊率基本达到80.00%[3]。但确诊仪器及技术在完善的过程中依然存在一定误差，使得临床上对不孕症的早期治疗时间有一定的延误。随着显微技术的创新和应用，宫腹腔镜与手术联合治疗不孕症方面取得进步，在临床上也得到患者及医护人员的认可[4]。宫腹镜联合能快速、准确地诊断不孕症，而且已经成为绝大多数医疗机构诊断不孕症的重要手段和治疗方法[5]。本次研究为探讨宫腹腔镜与手术联合治疗女性不孕不育的临床价值，选取2014年5月-2015年5月我院收治的不孕患者139例作为研究对象，采用宫腹腔镜与手术联合治疗的临床案例进行分析不孕原因，观察患者术后妊娠情况。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2014年5月-2015年5月我院收治的139例不孕症患者的临床资料，应用宫腹腔镜与手术联合治疗的临床案例进行分析不孕原因，观察患者术后妊娠情况。其中年龄23～41岁，平均（32.03±1.57）岁，不孕时间1～9年，平均（5.00±1.21）年，其中不孕类型：原发性不孕68例，继发性不孕71例。经妇科检查、B超、内分泌、免疫抗体、配偶精液等常规检查，患者术前行宫输卵管碘下照影检查，并进行宫腹腔镜下输卵管通液术，详细记录输卵管畅通情况。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：（1）所有患者均符合《不孕症临床指南与中医药治疗输卵管性不孕的系统评价》[6]以及中华医学会第十次全国妇产科学术会议论文集《不孕不育症诊断标准的制定》[7]中关于不孕症的诊断标准；（2）所有患者依从性较高；（3）无子宫器质性疾病者；（4）无手术禁忌证者；（5）此次研究经过本院医学伦理会批准同意进行，所有患者均自愿参加，并签署知情同意书。排除标准：（1）严重心肺疾病者；（2）患者处于高热状态，体温>37.5℃；（3）合并有血液性疾病者。
1.3方法
1.3.1仪器选取
宫腔镜（生产厂家：武汉三丰医疗设备有限公司，型号：XG-5）、腹腔镜（生产厂家：武汉精诚宏业医疗设备有限公司，型号：STORZ）。
1.3.2方法
患者月经干净的3～7d内行手术，术前备皮，阴道灌洗，灌肠，口服及阴道穹隆处放置米素前列醇片（生产厂家：湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字H20073696，规格：0.6mg），软化宫颈等术前准备。在气管插管下行全麻，截石位。行宫腹腔镜联合探查术及输卵管、卵巢和盆腔情况，根据病情变化进行相应的手术操作。患者在进行手术前仅行腹腔镜下输卵管通液术，对输卵管不同或者畅而不通者行宫腔镜下行输卵管插管通液。加压推注亚甲蓝液（生产厂家：西南药业股份有限公司，国药准字H50020129，规格：5mL∶50mg），管腔畅通后再推注80000U庆大霉素（生产厂家：金陵药业股份有限公司浙江天峰制药厂，国药准字H20064457，规格：2mL∶80000U），5mg地塞米松注射液（生产厂家：山东天福制药厂，国药准字H37021178，规格：1mL∶5mg），1500U糜蛋白酶（生产厂家：华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11022351，规格：4000U），20mL生理盐水（生产厂家：哈尔滨三精艾富西药业有限公司，国药准字H20058874，规格：500mL∶4.5g）。
1.4观察指标及判定标准
观察指标：（1）宫腹腔镜下不孕病因统计；（2）139例子宫输卵管造影术（Hysterosalpinography，HSG）与镜下输卵管通液检查结果统计；（3）139例治疗前后输卵管通畅情况统计。输卵管畅通判断标准，通畅指推注亚甲蓝液无阻力，无亚甲蓝液自宫腔反流，亚甲蓝液自伞端流出；通而不畅指推注亚甲蓝液有阻力，亚甲蓝液自宫腔部分反流，加压推注后经伞端有少量亚甲蓝液流出；阻塞指推注亚甲蓝液阻力大，且亚甲蓝液自宫腔内全部反流，伞端无亚甲蓝液流出。手术通畅率=[（术后通畅数-术前通畅数）/（术前阻塞例数+术前通而不畅例数）]×100%。
2结果
2.1宫腹腔鏡下不孕病因统计
139例患者，宫腔镜下发现病变75例（53.96%），腹腔镜下发现病变64例（46.04%）。不孕病因包括盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫因素、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征、子宫中隔、卵巢囊肿7种。
2.2139例HSG与镜下输卵管通液检查情况
57例（输卵管114条）患者行HSG和镜下输卵管通液检查输卵管阻塞情况。16条通畅的输卵管在HSG检查结果中出现假阳性。
2.3139例治疗前后输卵管通畅情况统计
治疗前139例患者中，67条输卵管显示通畅，通畅率为24.10%，治疗后通畅数量升高到247条，通畅率达88.85%。其中100例患者随访1年后，已受孕43例，妊娠率43.00%（43/100）。
3讨论
目前我国不孕症的发病率高达6%～11%，不孕症的治疗占妇科临床的比例越来越高，病因多样，包括男性原因、女性原因、不明原因三类[8]。目前我国宫腔镜、腹腔镜手术广泛应用，使得许多不孕患者得到有效的治疗，宫腔镜和腹腔镜手术均有自己的一定局限性，两者联合应用可以全面有效的检查、治疗[9]。女性不孕症是妇科方面的常见疾病，病因多样，一般检查方法很难对该病因做出准确的诊断[10]。国内外报道表明，引起女性不孕的病因主要为输卵管因素、子宫内膜异位、子宫肌瘤[11]。其中子宫内膜异位和输卵管是导致不孕的重要因素，原因可能是：输卵管具有精细的生理结构，人工流产、宫外孕、盆腔炎等病史，可能导致慢性输卵管炎[12]，从而影响运输功能，导致不孕。腹腔镜的发展，更表明了输卵管通液和输卵管造影在诊断输卵管性不孕上有很大的局限性，干扰了诊断正确病因[13]。早期的盆腔内膜异位，在术前很难得到明确的证实，腹腔镜是明确该疾病的最佳诊断方法。所以，宫腹腔镜手术可以对不孕的病因提供有力的诊断，应用价值较高。以往治疗因输卵管引起不孕的治疗均是输卵管的反复通液、抗炎治疗等，以前的通液治疗术者通过入液量的多少、患者自我感觉症状及术者感受到的压力来判断，输卵管是否通畅，此方法有一定的局限性[14]。盆腔粘连、输卵管堵塞患者及时给予腹腔镜下手术更好，输卵管的形态恢复地更快[15]。
临床上因子宫因素、卵巢病变、输卵管阻塞等因素引起的不孕症较为常见。而盆腔病变包括盆腔粘连均会影响输卵管排卵功能，宫腔病变也可以和盆腔、卵巢病变并存[16]。不孕症的临床发病机制较复杂，相关研究表明不孕症患者中，继发性不孕症的发病率显著高于原发性不孕症（原发性不孕即为从来未受孕，继发性不孕即曾经怀孕后又不孕）[17]。随着我国医疗设备和技术的不断提升，宫腹腔镜逐渐在不孕症诊断、治疗中广为应用，在临床手术粘连分离、输卵管的成形、输卵管造口术等操作中，成功率较高，能够确保患者良好的预后[18]。不孕症患者在以往的传统手术治疗时，手术切口较大，造成术后感染率较高，并发症较多，导致患者术后恢复较差，影响治愈。临床上对不孕症的治疗和诊断中，单纯采用宫腔镜，降低了传统手术带来的风险，对患者创伤较小，造成的盆腔粘连少，但其准确率较低，对于子宫内膜息肉、宫腔粘连、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等并发症的确诊率较低[19-21]。而单纯采用腹腔镜治疗避免了传统的创伤大的开腹手术，造成的切口小，患者恢复较快，但对手术医生技术要求较高，特殊情况下会增加手术的风险。单纯给予宫腔镜或腹腔镜治疗时，会遗漏部分病变而影响治疗效果。采用宫腹腔镜与手术相联合治疗不孕症患者能够保证手术成功，同时避免损害卵巢，保护卵巢功能。临床上在行子宫肌瘤切除术时，采用宫腹腔镜协助手术能保存妇女生育功能，降低了临床剖宫产率，预后较好[22]。行输卵管梗阻疏通手术时，单纯给予宫腔镜治疗方法操作较简单，但对于输卵管外的粘连不能处理，会增加患者宫外孕的发生率，而输卵管较为柔软，导管插入阻塞段时较困难，会引起出血、穿孔等并发症，对切割程度较难掌握[23]。而宫腹腔镜联合治疗时，能够准确评估合并存在的盆腔病变，消除输卵管以及盆腔周围的粘连，恢复输卵管的自然弯曲以及拾卵、蠕动功能，提高了手术的成功率，降低了并发症发生率[24]。腹腔镜能够清晰地观察子宫、输卵管、盆腔等形态，准确判断是否有子宫内膜异位、盆腔粘连、盆腔结核等疾病存在，腹腔镜在监护情况下保障手术安全，防止穿孔、出血的发生，并且改善了治疗宫腔、盆腹腔等病变的局限。两者联合治疗可以同时治疗盆腔、宫腔疾病，为宫纵隔、宫腔粘连、内突壁间的子宫肌瘤等手术提供更加安全的治疗方式，提高不孕症的临床治疗效果[25]。临床上在对不孕症的确诊、复查、治疗中有明显优势，科学地、有效地实现了两种不同微创手术优势互补，患者治疗中只需麻醉一次就能进行不同部位的手术，减轻了患者痛苦，同时减少了手术带来的风险。
本研究结果显示，139例患者，宫腔镜下发现病变75例（53.96%），腹腔镜下发现病变64例（46.04%）。不孕病因包括盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫因素、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征、子宫中隔、卵巢囊肿7种，其中盆腔炎症83例（59.71%），子宫内膜异位症14例（10.07%），卵巢囊肿13例（9.35%）；而57例患者分别行HSG检查和镜下输卵管通液检查，HSG检测输卵管通畅情况中出现假阳性16条，首先明确诊断了主要病因，正确判断宫腔、盆腔和输卵管的异常情况，减少了误诊、漏诊情况。治疗前139例患者中，67条输卵管显示通畅，通畅率为24.1%，治疗后通畅数量升高到247条，通畅率达88.85%。随访1年后，其中100例患者已受孕43例，妊娠率43.00%（43/100）。诊断明确后针对疾病原因，采取宫腹腔镜联合手术治疗，疏通输卵管，提高再通率，宫腹腔镜联合手术治疗增加了诊断不孕症的明确性和治疗的有效性。
综上所述，众多不孕患者采取宫腹腔镜联合手术诊疗后，明确表明该方法对治疗宫腔和腹腔疾病引起的不孕因素明确诊断，在诊断后的治疗中，该手术安全，创伤小，术后妊娠率高，因此宫腹腔镜联合诊疗是治疗不孕症的最理想方法，应全面推广应用。
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