刘志兵（广西医科大学第九附属医院急诊科广西北海536000）
【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）24-0099-02
笔者居住地方为沿海地区，人们多有食河豚鱼的习惯，河豚鱼是一种海洋鱼类，其体内含有剧毒的河豚毒素，毒素稳定性强，一般不易被加热、烧煮的方法所破坏，人进食以后容易引起中毒。且目前尚无特异性解毒剂，病死率极高，其死亡率达13.5％-30％[1]，因此，早期发现，早期治疗[2]，并加强全面护理，是救治成功的关键。急性河豚中毒致呼吸肌麻痹是死亡的主要原因，自2005年至2010年广西医科大学第九附属医院急诊科利用机械通气方法救治河豚鱼中毒共52例，其中成功救治48例，现分析如下：
1资料和方法
1.1临床资料52例中男34例，女18例;年龄为18～69岁，平均42.3岁。其中有创通气共30例，男18例，女12例，年龄为24～69岁，平均40.6岁；无创通气共22例，男16例，女6例，年龄为18～62岁，平均42岁；所有患者均有明确服食或误食河豚鱼病史，食用后到出现中毒症状为1.5h～10h，平均为3.6h。
1.2症状和体征根据患者中毒的临床表现将河豚中毒分为四度：I度，感觉麻(口唇及口周、舌尖)，恶心呕吐。Ⅱ度，感觉迟钝(皮肤知觉、本体感消失)，共济失调，味觉消失，腱反射正常。Ⅲ度，运动障碍(骨骼肌麻痹)，言语障碍(声带麻痹)，咽下困难，青紫，血压下降，意识尚清楚。Ⅳ度，意识不清，血压明显下降，呼吸、心跳停止而死亡。所有机械通气患者临床表现分度均为Ⅱ度以上，其中Ⅱ度为28例，其中无创通气20例，有创通气8例；Ⅲ度为16例，其中无创通气8例，有创通气8例；Ⅳ度为8例，其中无创通气3例，全部失败改有创通气，直接有创通气5例。
1.3抢救方法所有患者均进行催吐或洗胃，导泻，清除未吸收的毒素；大量补液，利尿，促进毒素排泻，并维持水和电解质平衡；使用较大剂量糖皮质激素提高机体对毒素的耐受能力；使用较大剂量纳络酮静脉推注及滴注；应用莨菪类药物拮抗河豚毒素对横纹肌的抑制作用，并改善微循环，兴奋呼吸中枢；无创通气使用美国伟康（VISIOM）BiPAP呼吸机，采用S/T模式，IPAP为12～22cmH2O,EPAP为2～8cmH2O，氧浓度为30%～60%，f为12～16次/分。有创通气使用美国PB840呼吸机，开始治疗均为气管插管，根据病人情况选用SIMV+PSV模式或A/C模式，使患者潮气量为6～8ml/kg，f为12～18次/分，PEEP为5～8cmH2O，氧浓度为30%～100%。
1.4观察方法使用万瑞9800监护仪进行指脉氧饱和度监测，并在进行机械通气前后及通气过程中使用床边快速血气分析仪进行动脉血气分析，记录PCO2,PO2，PH，SaO2，相应数据使用t检验，进行统计学分析。
2结果
2.1机械通气前各组血气分析指标（见表1）
表1进行机械通气前各组血气分析指标（x-±s）
2.2机械通气后12小时各组血气分析指标（见表2）
表2进行机械通气12小时后各组血气分析指标（x-±s）
2.3预后全部病例总共治愈48例，死亡4例，死亡的均为分度为Ⅳ度患者，其中3例死亡病例为无创通气失败后改有创通气，另1例死亡为直接有创通气，因年龄较大，合并有慢性基础病，家属要求放弃治疗。1例患者服食河豚至出现中毒时间为10小时，入院机械通气时间为12天，并有出院时出现下肢瘫痪，除此例患者外，其他患者机械通气时间3～5天，平均3.6天。
3讨论
河豚毒素(tetrodotoxin，TTX)是一种分子结构明确的笼形原酸酯类小分子非蛋白神经毒素，主要存在于河豚鱼体内，尤其集中在卵巢和肝脏及血液，其次为胃肠道中。另外，某些蟾蜍、蝾螈、蓝斑章鱼及相关海洋微生物和细菌亦含有此种毒素。TTX对动物的致死量比氰化钠强1250倍，TTX是一种钠通道阻滞剂，能使神经、呼吸、心血管系统受抑制，其潜伏期为0.5～6h，也可短至15min。TTX在体内半衰期短，其吸收、代谢、排泄快。河豚中毒没有特效的解毒药，重症中毒患者虽然在出现呼吸肌麻痹仍有自主呼吸，清醒，但因呼吸肌肌力下降，致使潮气量及分钟通气量已明显下降，需早期行机械通气维持有效通气，为河豚毒素在患者体内排泄创造时间，本组资料表明在分度为Ⅱ度及Ⅲ度患者进行无创与有创通气时，其血气指标及治愈率均无统计学差异（P＞0.05），但在分度为Ⅳ度的患者进行无创通气时均失败改为有创通气治疗，结果3例先前进行无创通气后改有创通气的患者均因病情加重而死亡，故认为河豚毒素中毒导致的呼吸衰竭是由于运动神经麻痹引起通气衰竭，属于泵衰竭，本组试验发现对于河豚毒素中毒导致的呼吸衰竭要早发觉，对分度为Ⅱ度患者要密切床边观察，有上睑下垂，抬头，举臂，耸肩无力呼吸频率(≥30～40次／min)时，即予机械通气(无创正压)，无创呼吸机早期治疗急性河豚毒素中毒致呼吸衰竭是一种行之有效的方法，缩短住院时间，并可节省住院费用，减少气管插管率。但重度（Ⅳ度）河豚中毒患者因神志障碍，自主呼吸不稳定等因素，进行无创通气风险极大，且效果较差，并可能因进行无创通气而延误气管插管时间，增加患者死亡率。
参考文献
[1]金培刚，张法明.浙江省1983—1994年河豚鱼中毒发病情况及防治对策[J]．浙江预防医学,1997，9(1)：5．
[2]克美，杨大明，常俊.急性中毒治疗学[M]．南京江苏科学技术出版社,2002：319—320.
[3]陶一江，陈建荣.纳洛酮抢救河豚毒素中毒26例临床分析[J]．南京医科大学学报，2000，20(4)：322-323．