广西中医药大学临床医学专业廖维鑫内容
关键词：女性盆地功能障碍性疾病；诊断；治疗
[中图分类号]R711.5[文献标识吗]A[文章编号]1439-3768-（2019）-04-WJK
女性盆地功能障碍性疾病（FPFD）是指产后由于女性盆底支持结构的缺陷、损伤及功能障碍造成的疾病。妊娠使子宫体积和重量逐渐增加，子宫渐呈垂直位，盆底支持组织持续受压而逐渐松弛。患病妇女可出现盆腔器官脱垂(POP)、尿失禁(UI)、性功能障碍(SD)及粪失禁(FI)，是全球女性普遍存在的社会卫生健康问题。盆底障碍性疾病必须坚持以预防为主、防治结合的方针。若患者不能及时诊治，往往发展至中重度盆底功能障碍性疾病。现就女性盆底功能障碍性疾病的诊治现状作一综述。
1发病机理
女性盆腔脏器除子宫、阴道外，还包括尿道、膀胱和直肠。这些器官在盆底肌肉、筋膜和子宫韧带的支持下在盆腔内保持正常的解剖位置，且保持在相对固定的位置，参与多种生理活动过程，具有控尿、控便、维持阴道的紧缩度、增进性快感等。[1]。盆底肌肉也参与性交过程，对维持正常性功能也有重要意义。盆底组织损伤与修复是盆底功能障碍性疾病的关键问题。现代盆底学把女性盆底比作一张由肌肉、筋膜和韧带等构成的“吊床”，而且其张力可以根据环境的变化自我调节[2]。FPFD发生的病因主要是妊娠、阴道分娩、衰老、雌激素下降、遗传因素及营养不良等导致盆底组织薄弱或盆底组织先天发育不良。在这些病因的基础上，长期增加腹压可加重或加快疾病的发生。各种原因导致盆底支持结构薄弱，进而盆腔脏器移位引发功能异常，比如尿道括约肌松弛、耻骨尿道韧带损伤、膀胱与尿道角度改变导致的尿频、尿急以及各种类型的UI。作为一种常见而未被充分认识的疾病，发病人群中仅有1/3认为其是一种需要诊治的疾病，对盆底功能障碍性疾病知识相对缺乏，尤其是轻度盆底功能障碍性疾病患者，由于症状轻，对生活和心理的影响不大，加之社会关注不够，错过了最佳的康复治疗时机。[3]近年来，FPFD发生机制中遗传基因等因素的研究，盆底各个部位的组织力学研究，以及影像学、超声动态核磁在盆底缺陷的诊断上都有了很大进展。
2临床表现
PFD患者的临床表现依据患者的个人身体素质以及病变累及的范围略有不同，但大部分患者有盆底器官脱垂以及压力性尿失禁的表现。
2.1盆底器官脱垂根据脱垂的盆腔器官不同，可划分为阴道前壁及膀胱、子宫及阴道穹隆、阴道后壁及直肠的脱垂膨出。脱垂的器官一方面造成患者的疼痛；另一方面脱离原来正常的位置，使原有的生理功能部分或者全部的丧失。
2.2UIUI是指各种原因引起尿液不自主漏出，其也属于FPFD中最常见的类型；包括SUI、急迫性UI、充溢性UI及真性UI等。女性UI以前两种居多，约50%为SUI。
2.3排便功能异常排便功能异常包括便秘和粪失禁。便秘主要包括排便次数减少（＜3次/周）、粪便干硬和排便困难，常伴有直肠下坠感、排便不尽等症状，严重者需手法协助排便。
2.4FSD因女性盆底肌肉有着维持阴道紧缩度、增进性快感的作用，一旦出现盆底功能障碍，就会因阴道松弛、UI等而造成性欲低下、性唤起障碍、性交疼痛等，导致夫妻性生活不和谐。
3女性盆底功能障碍性疾病的诊断
女性盆底功能障碍性疾病的诊断需结合病史、症状、病理解剖、电生理及盆腹、尿道和下消化道动力学等方面综合分析，患者往往经历了妊娠和分娩过程的损伤，或伴有慢性呼吸系统疾病，如慢性咳嗽，患者在腹压增加时出现漏尿、排尿困难;腹坠，甚至阴道内有肿物脱出;患者出现性冷淡、性交疼痛等。根据患者的不同表现选择不同的检查方法，例如POP，可采用手法检查和阴道压力探头检测，两种方法通常相互结合，对盆底肌肉进行评估，包括测定Ⅰ类及Ⅱ类肌的肌力、评估其疲劳度及监测阴道动态压。
根据法国国家卫生诊断论证局(AN-AES)的会阴肌力测定方法(GRRUG)，将盆底肌力定为0～5级。利用法国神经肌肉刺激治疗仪监测盆底肌力，该测定方法可以客观准确地评估患者盆底肌力及肌纤维受损类型，从而制定出个体化的治疗方案。SUI的患者可选择膀胱功能试验、残余尿测定、压力激惹试验、棉签试验及尿流率测定等进行诊断。[4]
女性盆底是一个三维多层次的系统整体结构，其解剖结构复杂，各层次组织间紧密联系。由于盆底结构的复杂性，使盆底检查的难度加大[5]。以《妇科泌尿科学》中制定的FPFD诊断标准作为“金标准”，将二维、三维超声诊断的结果进行对照分析，计算比较经会阴二维、三维超声诊断PFD的灵敏性、特异性及诊断符合率[6-7]。陈静等[8]研究发现，三维超声是观察肛提肌裂孔和耻骨直肠肌功能的可靠技术，重复性良好。
4女性盆底功能障碍性疾病的治疗
4.1行为指导行为指导即生活方式干预，对所有诊断为FPFD的患者，都应积极改善其生活方式。包括避免一过性或慢性的腹腔内压力增高；降低体质量，减少吸烟，减少饮用含有咖啡因的饮料；每天除了补充机体对水分的需要量外，还应适当多增加对水的摄入，促进尿液的排泄；不可避免要负重时应该采取正确的姿势，即弯曲膝盖背部挺直；养成良好的排便习惯，注意富含纤维素等食物的摄入，以保证肠蠕动规律而排便时不需过分用力；提倡适龄生育，避免生育过多、过密。
4.2非手术治疗非手术治疗女性盆底功能障碍性疾病主要刺激盆底的神经及其所支配的肌肉,增强或重建肌肉的神经兴奋性,达到增强盆底肌肉收缩力的效果。适用于年轻、轻中度SUI患者，包括中医治疗，盆底肌训练(Kegel运动)、电刺激/生物反馈电刺激、针灸治疗等。中医治疗，主要可以产生补肾益气固尿的功效，在一定程度上改善盆底疾病症状，其方法包括使用中药、穴位注射、穴位埋线、针灸及中药穴位外敷等。针灸治疗FPFD可以加强盆底肌肉功能，改善盆底功能障碍。盆底肌训练（PFME）即Kegel运动，方法简单，方便易行，通过患者有意识地对以耻骨肌、肛提肌为主的盆底肌群进行收缩运动，增强盆底支持力，提高肌肉的反应性，改善并预防轻、中度脱垂及其相关症状的进一步发展。[8-9]磁刺激是一种新型非创伤性的刺激神经系统的方法，是利用时变的电流流过线圈产生时变的磁场，从而在组织内产生感应电流，使某些可兴奋组织产生兴奋的治疗技术。生物反馈电刺激的治疗原理为在患者阴道内放置正负电极，进行可调节的低频电刺激，对因盆底肌肉受损伤引起的功能麻痹的本体感受进行恢复，加强盆底肌肉兴奋性，使肌肉进行被动的收缩鍛炼，循序渐进地恢复肌肉功能。[10-12]
4.3手术治疗随着医学技术的飞速发展，盆底部的解剖关系已经逐渐被人们所熟知。盆底部的修复和技术已经进入到切除、修补、替代、再生的医学阶段[13]。特别是在腹腔镜技术的协助下，外科手术对盆底器官的干扰、损伤正在逐渐缩小。传统的阴式子宫全切联合阴道前后壁修补术，因阴道断端悬吊与坐骨棘难以在同一水平面，因此术后的复发率较高。经阴道穹隆吊带悬吊术在腹腔镜的协助下，操作准确度高且过程简单，有效率高达90%以上[14-16]。何英慧等[13]通过腹腔镜下骶前固定术治疗以中盆腔缺陷为主的盆底功能障碍性疾病，18例患者的治愈率为100%，并且术中及术后大出血、膀胱及直肠损伤，术后显示解剖结构恢复较好，性生活满意度较好。
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