夏蕾王见（通讯作者）
（青海省人民医院青海西宁810000）
【摘要】乳腺癌目前已跃居成为我国女性恶性肿瘤的首位，且发病率逐年增高。乳腺癌的综合治疗手段中，内分泌治疗占有重要的地位。内分泌治疗是以药物治疗为主，服药治疗基本都是院外进行，且服药时间长，且不论哪一种治疗药物都有或多或少的副作用，患者一般很难坚持，乳腺癌内分泌治疗的依从性就成为了目前高度关注的问题，此文就整理的国内外的相关研究报道，确定影响乳腺癌内分泌治疗依从性影响因素进行综述，并提出改善内分泌治疗的有效干预措施。
【关键词】乳腺癌；内分泌治疗；依从性
【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）14-0012-02
Influencefactorsofbreastcancerendocrinetreatmentadherenceandimprovementmeasures
XiaLei,WangJian(correspondingauthor).ThePeople'sHospitalofQinghaiProvince,QinghaiProvince,Xining810000,China
【Abstract】BreastcancerhasbecomebecomesthefirstChinesefemalemalignancies,andincidenceincreasedyearbyyear.Inthetreatmentofbreastcancer,endocrinetherapyisveryimportant.Endocrinetherapyismainlydrugtreatment.Medicinebasicisconductedoutsidethecourt,andmedicationtimeislong,drugshavesomesideeffects,sotheendocrinetreatmentcomplianceisanimportantissue.Inthispaper,thefactorsthataffecttheendocrinetreatmentadherenceweresummarized,andputsforwardsomeeffectivemeasurestoimproveendocrinetherapy.
【Keywords】Breastcancer;Endocrinetherapy;Compliance
根据国内肿瘤年报统计，乳腺癌居女性癌症发病率的第一位，每10万人中约有42.55个病人，成为威胁全球女性健康的最重要的恶性肿瘤[1]。此前的研究证明，亚洲女性乳腺癌患者的年龄普遍比欧美要年轻[2]。乳腺癌为一种全身治疗及疾病，手术是目前最重要的治疗手段之一，但除此之外，放、化疗、内分泌治疗以及分子靶向治疗等辅助治疗的综合应用捍卫着乳腺癌复发的防线。其中内分泌治疗作为乳腺癌综合的重要组成部分，以瑞士St.Gallen乳腺癌会议、美国国家癌症综合网（NCCN）指南及全国乳腺癌会议中，已达成专家共识。
在乳腺癌中，70%的乳腺癌细胞表面有雌激或者孕激素受体表达，为激素敏感性肿瘤[3]。因此内分泌治疗作为激素受体阳性的乳腺癌重要治疗方法之一。目前乳腺癌内分泌治疗主要以药物治疗为主，既往的国际指南中规定乳腺癌内分泌治疗的标准疗程是5年，在2015年美国国家癌症综合网（NCCN）指南中，已推荐乳腺癌内分泌治疗疗程延长至10年[4]，以期进一步减少激素受体阳性的乳腺癌术后复发。可遗憾的是，根据国内外相关随访研究报道中，有近四成的患者未能坚持满5年的内分泌治疗[5-9]，这个结果是超过研究者预期的，实在令人思考其中存在的问题，这意味着我们距离十年内分泌治疗的理想还有很大的差距。
乳腺癌内分泌治疗依从性是指患者遵循医嘱，是否能够按按量、规律用药和疗程服用内分泌药物的程度。依从性不好为常见的临床问题，一般表现为：患者拒绝接受治疗、根本未开始服药、患者未按照医嘱剂量及要求服药、漏服或中断服药的情况；未完成规定的疗程而彻底停止治疗[10-11]。
1.乳腺癌内分泌治疗的依从性现状
1.1乳腺癌的内分泌治疗方式包括
对于绝经前患者主要采用卵巢去势和抗激素治疗，而绝经后患者应用芳香化酶抑制剂（AromataseInhibiors，AI）和孕激素的药物治疗。目前常用药物是抗刺激素药物（代表药物他莫昔芬）以及芳香化酶抑制剂（包括来曲唑、阿那曲唑、及依西美坦）。其中国外的两项回顾性调查发现，分别有10.8%和8%符合内分泌治疗指证的患者从开始到拒绝治疗[12]。Nekhlyudov等对2207例激素受体阳性患者服用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂药物应用的调查中，依从性第一年约为79到第5年降为约21%。Partridge等对12391例患者使用阿那曲唑治疗的依从性分析，这些患者被随机分为3组，第1年3组患者依从性分别为78%、69%、74%，第2年为72%、55%、62%，第3年下降至68%、50%、50%。
2.影响乳腺癌内分泌治疗依从性的相关因素
患者治疗的依从性是多种因素影响的，欧美国家就此进行了大量的研究，尚不能确定导致依从性不好的决定性因素，就相关研究报道，大致包括以下几个方面。
2.1患者自身因素
患者自身因素，如年龄、心理问题（如抑郁）、缺乏疾病的相关知识理解、对治疗效果的信心程度、缺少家人的关心、漏服药物等因素。
对于乳腺癌术后的患者来说，很多人认为，手术、放化疗结束后，疾病就算治愈，对后续内在漫长的内分泌治疗过程中，患者对治疗及转移复发的监测重要性认识不足，逐渐放松警惕，就会干扰正常的治疗，并影响治疗效果，致使增加了复发及转移的风险。
2.2治疗相关因素
乳腺癌内分泌治疗有其自身的特性，如治疗时间长，院外治疗缺乏监督、药物不良反应都可能降低患者用药依从性。
2.2.1药物不良反应
药物不良反应被视为临床中最易导致依从性欠佳的主要原因。例如，他莫昔芬最常见的不良反应：潮热、月经紊乱、阴道不规则出血、更年期症状、食欲不振、甚至可能增加子宫内膜癌、血栓及心脏病的患病风险。芳香化酶抑制剂的常见不良反应有：潮热、肌肉及关节疼痛、阴道干涩、胃肠道不适症状，且长期使用可能因骨质流失增加了骨质疏松和骨折的风险。所以，药物的不良反应是患者拒绝治疗或中断治疗最常见的原因。
2.2.2合并症
对于合并其他疾病的患者，内分泌治疗加重了患者就医的负担，且可能与其他药物存在相互作用，从而影响内分泌药物治疗的依从性。
2.2.3治疗费用
患者一般都会对复查及治疗所带来的经济压力感到担心，表现出减少就诊频次，甚至完全放弃继续复诊。
2.3医疗相关因素
有研究报道显示，一个非专科的医师，对于内分泌治疗的重要性认识不足，在处理药物的不良反应缺乏经验等因素，可能会造成患者中断或终止治疗，从而减低内分泌药物治疗的依从性。
3.改善患者治疗依从性的干预措施
相关调查研究中，未婚或独居的患者药物不依从性概率较高，家庭成员的支持及鼓励会提高治疗依从性。
医生应给予患者详细的用药指导，尤其是针对初次应用内分泌治疗的患者，以及老年患者，宜采取书面形式，主动给患者及家属讲解相关疾病知识、解释用药目的、药物服用剂量、服用疗程、加强医患沟通，全程参与患者的内分泌治疗，并定期随访服药情况，可以根据患者情况，定期开展医患沙龙，建议医患、患者与患者的互动，指导患者正确用药，帮助患者做好药物不良反应的管理，使患者充分了解内分泌治疗的相关知识及重要性，增加患者对内分泌治疗的信心，提高患者服药依从性。
Guth等对685例乳腺癌内分泌治疗的研究中指出，一个乳腺专科的医务人员的干预效果会更好，在处理药物毒副反应或耐药时更好的进行处理及治疗，达到更好的治疗效果。
由于内分泌治疗是一个长期的漫长过程，在国内的有关调查报道中提出，国内医院都因处方费用的控制，需要患经常往来医院，让患者感到烦恼，可以建议建议医院申请该类药物的特殊用药政策，增加每次配药剂量，减轻了患者负担。
有研究报道，运用现代通讯科技设备干预患者用药情况，可能会改善患者服药依从性，例如，定期短信提醒，利用手机应用软件，远程监测患者服药情况，宣传相关健康教育知识，使患者更能方便的自我管理。
4.总结
尽管证明内分泌药物治疗在防止激素受体阳性的乳腺癌复发及转移中发挥着不可忽视的作用，但相关研究结果来看，内分泌治疗依从性逐年降低，是多因素影响的。
目前，国内外尚缺更完整的、全面的及有效能提高依从性的干预措施。
对于我国乳腺癌内分泌治疗的患者，我们医务人员首先自己应该更重视这个问题，在临床工作中，医师在指导患者用药的过程中仍起着主导作用。根据相关理论，对患者进行更系统的宣传教育，有效地处理相关不良反应症状，并引起足够的重视。采取个体化的管理措施，更有效地提高患者对治疗的依从性，减低患者的复发风险及死亡风险，避免造成对之前为患者所付出的努力功亏一篑。因此，加强医务人员对乳腺癌术后患者内分泌治疗的重视性，合理用药，提高患者用药依从性。
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