李社生（江苏省姜堰市张甸中心卫生院江苏姜堰225527）
【中图分类号】R595.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0207-01
有机磷杀虫剂中毒在基层卫生院（社区服务中心）是最常见的农药中毒，其发病急骤，病死率高，需积极抢救治疗。本院自2004-2008年共收治24例重症急性有机磷杀虫剂中毒患者，经综合治疗后取得理想效果，现总结如下：
1临床资料
24例重症急性有机磷杀虫药中毒患者中，男性7例、女性17例。年龄19-80岁，以青壮年为主。中毒方式：口服（误服、自杀）18例、接触中毒6例。毒物种类：甲胺磷14例、乐果5例、敌敌畏1例、甲胺磷乐果混合中毒1例、其它（药名不详）3例。所有病例均符合普通高等教育“十一五”国家级规划教材、卫生部“十一五”规划教材、全国高等学校教材《内科学》第7版（人民卫生出版社）有机磷杀虫药中毒（928页）分级诊断标准，即具有M、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，chE活力30%以下。
2抢救治疗措施
根据立即终止毒物接触、清除进入人体内已被吸收或尚未吸收毒物、立即使用特殊解毒剂及积极对症治疗、预防并发症等治疗原则，采取以下综合治疗措施：
2.1特殊解毒药物应用
根据病情，掌握早期、足量、联合和重复用药原则，询问症状、体格检查、洗胃或清洗皮肤、毛发与建立静脉通道尽可能同时进行。早期即联合应用抗胆碱药物（阿托品）与chE（胆碱酯酶）复活剂（氯解磷定）治疗。阿托品每10-30分钟或1-2小时静脉给药一次，10-20mg/次，直至患者M样症状消失或出现阿托品化逐渐减量维持至症状完全消失后停药。氯解磷定首次给药要足量，首次给药后30-60min未出现药物足量指征时，应重复用药1.5-2.0/次，每日一次，稀释后缓慢静滴，时间可长达5-7天或以上。通常中毒表现（N样症状如肌颤等）消失，血chE活力在50%-60%以上即可停药。
2.2清除毒物
2.2.1喷洒或直接接触者：喷洒或直接接触有机磷杀虫剂主要通过皮肤、黏膜吸收中毒，应立即脱去污染衣物，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲，然后用清水反复多次清洗。眼部污染者，用清水或生理盐水反复冲洗，以阻止毒物再吸收。
2.2.2误服或自杀中毒者：主要经消化道吸收中毒，洗胃应尽早进行，一般采用全自动洗胃机进行洗胃。洗胃液为温清水或生理盐水。洗胃时患者取左侧卧位，头稍低并转向一侧，首先吸出全部胃内容物然后向胃内每次注200-300ml温水，需反复灌洗直至洗出液清亮为止，总量可达2-5L或更多。操作要轻柔，以防不必要损伤及胃穿孔。同时要注意注洗液与抽出液要基本保持平衡。对于插管时机，最好在应用阿托品、氯解磷定后呼吸道分泌物明显减少时，可防止由于分泌物过多，插管时发生吸入性肺炎甚至窒息。
2.2.3导泻与灌肠：洗胃结束后，将20%甘露醇250ml加温水50ml一次注入胃管，并暂时夹闭胃管以促进进入肠内毒物排泄。口服中毒6小时以上或经导泻无效者，可给予1%肥皂水500ml-1000ml连续多次灌肠，同时注意全身皮肤、毛发清洗，更换衣服，注意保暖。
2.3合理用药，预防并发症
选用对肝、肾功能毒性小或无毒有效抗生素预防吸入性肺炎或肠道感染。
应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂抑制或减少胃酸分泌，保护胃粘膜，防止应激性溃疡。
因毒物在肝内浓度高，应用保肝、护肝药预防中毒性肝损害。
极化液应用，预防中毒性心肌炎发生。
为了减少脑水肿、肺水肿，改善心脏功能，适当应用20%甘露醇125ml与速尿20mg交换使用，必要时短期静滴糖皮质激素。
注意维持水、电解质及酸碱平衡，必要时输血浆或全血支持治疗，但要避免使用抑制呼吸、引起chE活力下降及对肝、肾有损害的药物。
2.4气管插管、机械呼吸
因中毒过深致呼吸肌麻痹，病人呼吸急促、紫绀甚至出现呼吸骤停，应用呼吸兴奋剂后无改善时，应立即行气管插管，呼吸机机械呼吸，当病人自主呼吸恢复并对呼吸机有抵抗，各项监测指标在正常范围时考虑撤机。病人神志清醒鼓励病人深呼吸，加强呼吸肌锻炼。
3结果
本组24例患者除1例口服药量过大送院时间较晚且病情恶化自动出院外，其余病例经足量有效抗胆碱药、复能剂应用及清除毒物等处理后均取得满意效果，治愈出院。
4体会
有机磷杀虫剂中毒多发生在农村，基层卫生院（社区服务中心）处在抢救第一线，作为临床医生，在临床诊治过程中，除有典型的杀虫剂接触或口服史外，对青壮年患者尤其处于6-10月间农村就诊患者，对不明原因的意识障碍、头昏、乏力、周身出汗、肌颤、呼出气大蒜味、瞳孔缩小伴有肺水肿或不明原因的胃肠道症状，要考虑到有机磷杀虫剂中毒。立即作chE活力测定，并建立静脉通道，必要时试用小剂量的阿托品。确诊后根据中毒途径，除及早反复清水洗胃或清洗皮肤毛发以及导泻灌肠，减少毒物再吸收外，同时尽早足量联合应用抗胆碱药物（阿托品）和chE复能剂（氯解磷定），尤其尽早使用复能剂，因为复能剂对老化的胆碱酯酶无复活作用。两药合用，既能减少阿托品用量，又能缩短病程。要尽快短时间内达到阿托品化状态，达到阿托品化后逐渐减量维持，直至症状完全消失后停药。减量速度不能过快，间隔时间要短，出现阿托品中毒症状者要立即停药。有机磷杀虫剂中毒主要死因为肺水肿、呼吸肌麻痹、呼衰、休克、中毒性心肌炎、心跳骤停。预防并发症及对症治疗，应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，正确氧疗及应用机械通气，只有预防并发症及对症治疗才有抢救成功的希望。在抢救过程中要密切观察病情变化，尤其注意阿托品化体征，不能片面以一两项指标为依据，防止阿托品用量不足或中毒，同时严密观察肝肾功能、血chE活力、心电图变化，防止反跳、中间综合征等并发症的出现，减少并发症发生，从而提高抢救成功率。