曾志红（咸宁市第一人民医院湖北咸宁437000）
【摘要】目的提高护理工作效率，提高专科护理质量,将与护理工作有关的信息形成有价值连续性,体现护理程序,简结、明了的记录,具有法律效力,避免传统护理交班报告中的缺陷,又能体现急诊科交班特色。方法设计急诊科交班报告本。结果从设计到内容，简单、省时、实用、方便，突出重点。结论完整记录了每日工作量情况。同时，医护人员易掌握当日病人的动态情况，便于质控追踪，切实可行。
【关键词】交班报告文件书写护理
交班报告是客观反映护理工作活动的重要的、不可缺少的护理文件之一。在急诊护理文件的书写中。传统的急诊交班报告内容简单，已不能适应现代急救护理工作需求。影响了急诊护理工作质量，迫切需要设计一种适合现代急救护理工作、护理活动的交班报告。2001年我们针对急诊科护理工作及工作岗位特点。设计了三个区(初诊区、监护室、观察室)的交班报告，临床使用1年，效果满意。介绍如下:
1设计
1.1内容设计
1.1.1回顾部分
抢救物品是否齐全完好应急，清创缝合室物品是否齐全，各室卫生是否处置，搬运工具是否齐全清洁完好，本班有无需观察及待处置的病人，院前急救人员是否出诊。
1.1.2提示部分
新增添的物品器械，新规定的事项，需特殊注意的事项，后续观察的重点病人，待处置的病人和事情。
1.1.3交接部分
交接者签字。
1.2使用方法
当班护士在下班之前20分钟依照回顾提示本的相关内容对本班工作回顾检查提示，并在相应项目上打钩填写，接班者依照上班交接的内容做相应的处理，在本班下班前20分钟同前班次一样按照回顾提示的相关内容对本班回顾检查提示和填写。
1.3临床应用
我们统计使用回顾提示卡前后交接班各200次交接班需要时间，病人交接遗漏事项次数及抢救物品不齐全次数进行统计。
急诊护理交班报告设计时。将病人初诊、留观、监护各环节中的特殊处理分别列入3个交班报告中，突出了急诊3个区护理内容及特点。各表项目齐全，有各班急诊就诊、抢救、出诊、留观人次。心肺复苏、气管插管、监护、输液、注射、中毒抢救、清创缝合、穿刺、疫情报告、吸氧、导尿等人次。还设有特殊病情交班栏。可提请值班人员注意观察。
2体会
就诊病人病种复杂，病情多变，治疗护理协调头绪多，难度大，交接班时需要全方位交接所有物品，大到医疗设备器械，小到被子平车轮椅，还有各种护理记录本等，既繁琐又重复，交接班时对急诊重症病人关注多，物品和一般急诊病人如本班未处理完需连续观察的病人只表现口头上，遇有纠纷就存在证据效力不足。根据急诊科的工作特点，设计了初诊室、监护室和观察室的交班报告单，临床使用效果满意。交班报告单简单、实用，反映了完整的工作量化情况及病情的动态观察，且便于质控检查，有利于提高书写质量。通过每班操作者签名．减少了护理差错的发生率。从而提高了护理质量。并且新的交班报告从设计到应用更能体现急诊护理工作的特点；每个班次均采用表格式。简单、实用，方便护士记录；均反映了完整的工作量化情况及病人的病情动态观察，还有特殊情况记录。如大型抢救、特殊抢救、传染病病情报告等。使之一目了然。它不但反映创伤急诊病人的病情。而且还较清晰地反映非创伤急诊病人的就诊、诊断、处理情况。
3讨论
3.1提高了效率，节省了时间
以往每天接班需20分钟左右，现在只需10分钟左右。交班者在交班前全面清晰的回顾本班次急救用物和所有用物，提前准备检查齐全完好，并将患者的各种信息及科内的新动向书写记录，也是对工作进行一次再检查再提醒，同时对自己工作起到一个督促和检查的作用。接班者通过综合本的阅读能够全面快速掌握科内动向，病人的各种信息，重点注意的问题，观察的内容，可立即进入岗位状态，使护理工作有条不紊，有的放矢，重点突出。
3.2保证了护理质量和护理工作的安全
急诊科尤其是中晚班就诊病人多，工作量大，头绪多，抢救护理处置紧急事多，且值班人员相对白班少，工作压力大，精神高度紧张，在交接班过程中容易出现遗漏或重复，交班报告能让接班后知道本班次哪些病人应重点观察处理，哪些物品器械数量质量，及哪些环节存在隐患，病人有疑问，这样对交接双方起到较好的提醒，警示及预见作用[1]。不仅提高了工作质量和效率，病人信息完整无误的传递和高质量的完成，且对科室工作起到了全方位的质量保证。
3.3便于交接
交接者可通过表格本了解物资的准备，环境状况，科室的新规定，病人的满意度，病人信息及注意事项，无需再看护理记录，质量提示卡，回顾卡及各种非护理用品，并在值班过程中可经常对交班报告回顾。使一般急诊病人不至遗漏，各项护理工作更连续，各个环节更加紧密，更有针对性，避免了口头上出现的问题而致的推诿扯皮现象，减少了护理纠纷的发生[2]。
3.4提高了管理效应及患者满意度，有利管理者检查督促及考核
护士长每日审阅回顾提示本，并根据提示内容监督各项工作的完成情况，发现问题及时纠正及补充。
参考文献
[1]苗京亚,杜娟.整体护理病区护士交班报告的改进[J].解放军护理杂志,2005,22(1):70.
[2]曾芳，滕倩倩，王素娟，等.危重患者交接班提示卡的临床应用[J].解放军护理杂志,2008,25(8B):67.
[3]江华容,刘慧萍,李娟,吴端华.护理记录与病情交班报告临床应用比较[J].护士进修杂志.2003年12期.
[4]陈贤梓,何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响[J].护士进修杂志.2003年03期.
[5]胡俊灵,李艳.骨科护理记录书写缺陷分析与对策[J].护理学杂志.2003年12期.