郑蔚（新疆轮台县人民医院841600）
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）14-0313-02
【摘要】目的分析护理不良事件发生的原因，探讨如何避免不良事件的发生。方法回顾我院2012年护理系统上报的35例护理不良事件，对不良事件分类、发生原因进行研究。结果①护理不良事件前二位是护士行为问题、患者人身安全问题。②主要原因是护士执行力差，评估不足和沟通不良。③低年资护士工作能力不够与不良事件的发生有关
【关键词】安全管理不良事件
为进一步预防和减少护理不良事件的发生，最大限度地保障患者安全，近段时间以来，我院护理部不断完善管理制度，有针对性地采取了多项措施，杜绝不良事件发生。护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，称为护理差错或护理事故。
首先，护理部以“非惩罚性原则”为出发点，科室护士长反复组织科室学习护理不良事件管理相关制度和报告流程，鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件。其次，经过深入调研制定具体应对措施，包括强化重点区域仪器设备完好情况日上报制度，要求出现问题及时报修，保证应急使用；对意识障碍、活动障碍、视力低下、服用影响意识或活动的特殊药物、高龄、体能虚弱等特殊人群，进行坠床与跌倒的风险评估，有针对性地采取防范措施；对于感知障碍、活动受限、营养不良、高龄以及长期受潮湿刺激的患者，进行压疮风险评估，通过保持床单干燥、增加翻身次数、使用充气床垫、保护受压部位等方式，减少压疮的发生率；在相应位置警示标识，最大限度减少坠床与跌倒的发生。此外，加强门禁管理，限制陪人数量，各科室坚持根据医嘱发放陪人证，禁止无关人员进入病区，保证病员安全。同时，定期对各科室急救药品、物品的完好状态进行检查，保证合格率100%。
护理不良事件是指在护理过程中发生的，不再计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、误吸或窒息、等其它与患者安全安全相关的，非正常的护理意外事件[1-2]。护理安全问题是护理管理的重要内容，也是保障护理质量，减少护理纠纷的重要措施，本文通过对我院2009年全院护理单元非惩罚性自愿呈报的不良事件进行回顾行的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生及对策
1资料与方法
1.1资料来源
2012年我院个护理单元通过非惩罚性自愿上报系统呈报不良事件30例。不良事件分级标准采用香港医管局关于《不良事件管理方法》中不良事件分级管理标准，内容如下：0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。54%为0级事件，36%为Ⅰ级事件，10%为Ⅱ级事件。
2通过对不良事件的分类对比分析，造成护理不良事件发生的原因主要有
2.1护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行各项护理规章制度及操作规范，（主要是交接班制度、查对制度、抢救制度、药品仪器管理制度、护理会诊制度、护理安全制度等）。执行力有偏差，易造成不良事件发生。
2.2护士对患者的评估能力不足和沟通不良。不良事件相关的护士70%的护龄在5年以下，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，易造成护理安全隐患。
2.3护士的护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。
2.4监管不到位，护士长忙于日常事物工作，没有把安全管理放在重要位置，环节质量检查不仔细，没有及时发现问题，缺少事前控制，没有把不良事件消灭在萌芽状态。
3防范对策
3.1加强护理安全教育，护理部及科室要经常组织护士学习护理的各种法律法规，护理风险案例分析，做到警钟长鸣，提高护理人员法制观念及执业的安全意识。
3.2加强对低年资护士的培训，除加强基本知识、基本技能培训外，还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。
3.3加强护理安全监控机制
护理部及科室成立安全管理小组，每月对科室护理安全进行检查，重点检查各项护理规章制度、护理规范落实情况，查找存在的问题、分析原因，提出整改措施。
护理部定期向全院匿名公布不良事件的种类、数量，引起全院护理人员重视，并引以为戒，做到监管落实的三不放过，一、事实不清楚不放过。护理安全问题出现以后，会有许多解释，其中不乏模糊事实的托词，正确的做法是调查核实、弄清事实、暴露问题。二是认识不到位不放过，安全监督是从认识开始的，干预措施要从问题的缘由开始，分析原因多从制度、流程、环境、个人因素等方面进行考虑，实事求是、引以为戒。三是奖罚不到位不放过，对于由于护士工作责任心不强、失职、离岗等造成的差错事件，必须给予处罚，处理过程越认真，处理结果越恰当，监管的效果也就越实在。
除了实施上述措施外，护理部及及科室护士长坚持不定期检查各科室落实情况。对于科室发生的不良事件，第一时间深入临床，调查事情发生的经过，积极组织院内外专家会诊，制定补救措施和整改措施，将不良事件引起的伤害降到最低程度。
通过不断的强化宣传和监督管理，目前，护理人员主动报告护理不良事件的意识明显增强，改变了以往担心受处罚而隐瞒不报的观念。绝大部分科室能及时对高危患者进行风险评估，并采取相应的防护措施，杜绝护理不良事件的发生。全院护理不良事件明显减少、减轻，护理不良事件处于有效受控状态。下一步，护理部将加强规范各科风险评估和预防措施的落实情况，对评估资料，典型的不良事件进行整理和汇总，召开不良事件预防经验交流会，使我院护理不良事件的预防形成常态化管理模式。