吐尔松.热合曼吐尔洪江·阿不拉穆沙·卡斯木(新疆沙雅县人民医院842200)
【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0114-03
梗阻性黄疸术后并发症较多而且严重的影响病人恢复，较严重的并发症有消化道出血、肝功能衰竭、肾功能衰竭、多脏器功能障碍综合症及感染急性化脓性胆管炎、败血症等。因此合理的选择手术方式及手术时机对降低术后并发症有重要的意义。
一、消化道出血
梗阻性黄疸时胃黏膜的防御功能降低，部分病人术后胃酸分泌增加，加上凝血机制、肝功能影响，肠源性内毒素血症的作用、手术创伤、术中失血、低血压、缺血、缺氧，肠道系统或全身性感染等多种因素的作用，容易发生应激性的消化道黏膜病变。
预防措施：①做好术前准备，改善病人的营养状况和低血蛋白症，纠水症、电解质代谢及酸碱平衡紊乱。②术前、术后应常规应用维生素K1静脉滴注，以改善凝血功能。③术中加强监测，避免缺氧、缺血，尽量减少出血，保持血压、脉率、呼吸稳定，充分供养。④围手术期应用广谱抗生素，预防和控制感染。⑤术前1天至术后2周常规应用西咪替丁或雷尼替丁等H2受体拮抗剂，以减轻胃酸胃酸对粘膜的损害。⑥应用质子泵抑制剂，可明显减少胃腔内的H+向粘膜内的逆流，减少胃粘膜病变的发生率。⑦应用生长抑素（8肽或14肽）。⑧避免使用激素类药物。⑨控制和减轻内毒素血症。⑩对糖尿病病人围手术期的血糖检测，并控制血糖在基本正常范围内。
治疗措施：一旦发生咖啡渣样胃内容物或黑便，应及时按应激性消化道粘膜病变处理，首选非手术治疗，加大抑制胃酸的力度，可用奥美拉唑（洛赛克）口服或静脉滴入。出现明显消化道出血或大出血时：①迅速补充新鲜血、输入以恢复血容量，保证组织器官的灌注。②止血可用维生素K1、氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血药物静脉滴注。③留置胃管，通过胃管灌注止血药、抗酸剂及粘膜保护药物。如止血三联药：云南白药、西咪替丁、盖胃平3种药混合后有胃管注入：4-6h/次；10%葡萄糖液500ml中加入碳酸氢钠30ml，冰箱内冷却后，每30min胃管内注入50ml，间接灌注冲洗。④及时行内镜检查。局部溃疡点状出血，可在内镜下用电灼或微波止血，电凝止血有效而安全，是目前控制胃肠道出血的最好办法。若为弥漫性胃粘膜出血，应在加强抗酸措施的同时口服或胃管注入硫糖铝，氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂。对于非手术治疗控制活动性出血者，可做纤维胃镜检查，明确出血部位后行手术治疗。根据胃镜检查结果，决定采取迷走神经切断、胃切开缝扎止血点、幽门成形术或全胃切除等术式，胃大部分切除术因术后再出血率高已少用。
二、肝功能衰竭
肝功能衰竭是梗阻性黄疸术后较常见的死亡病因。
梗阻性黄疸时，内毒素血症发生率较高。内毒素吸收增加肝细胞功能受损致肝清除内毒素的能力下降。肠道梗阻后肝细胞损害严重的线粒体钙超载存在。
常见的临床表现为肝酶异常，黄疸、凝血功能障碍、腹水和肝性脑病等，可合并多器官功能衰竭、脑水肿、继发感染、出血、肾功能衰竭、血流动力学和各种代谢紊乱等并发症。
预防措施：①术前应改善肝功能，静脉滴注维生素K1，补充支链氨基酸，静脉滴注葡萄糖-胰岛素-氯化钾液（GIK液），补充白蛋白使其维持在35g/L左右。②术中及术后维持良好的呼吸支持和循环支持。③应用肝毒性小的抗菌药物预防感染。④如病人出现肝性脑病表现，要尽早处理。⑤术前行经皮经肝胆管引流术（PTCD）减黄，目前对此存在较大争论。有作者认为PTCD可以改善肝肾功能，减少术后并发症；但更多作者报告因PTCD存在感染、胆瘘等并发症，虽能减黄但未能改善各脏器功能及病理状况，也不能降低术后并发症的发生率。一般认为，术前胆道引流对降低胆道高压所引起的并发症和黄疸有效，也可降低肾功能衰竭的发生，但在手术总死亡率和并发症方面并无明显改善。
治疗措施：以综合治疗为主，包括一般支持治疗，祛除病因治疗，预防并发症，人工肝支持和肝脏移植。一般支持治疗包括：绝对卧床休息；密切监护生命指征及肝功能变化，注意凝血功能异常和肝性脑病的早期表现，注意肺部、口腔和腹腔等感染的发生；给予高糖、低脂、适量蛋白饮食，补充足够的维生素、微量元素和热量；补充白蛋白、新鲜血浆或凝血因子；维持水、电解质及酸碱平衡；纠正低血压或休克。肝性脑病的治疗包括积极祛除诱因，限制蛋白摄入，调节肠道菌群，促进肠道胺类物质等排出；酌情使用精氨酸、谷氨酸、鸟氨酸—门冬氨酸等降胺药物。补充支链氨基酸以调节血浆支链/芳草族氨基酸比例。脑水肿术后肝功能衰竭最严重的并发症，在控制液体摄入量，应用甘露醇、袢利尿剂等药物降颅内压的同时，要注意维持足够的容血量；重症病例可用亚低温辅助治疗。如果继发感染时可加重病人的肝性脑病的程度，预防性应用抗生素可降低感染的发生率。加强无菌操作，无菌管理各类管道；口服乳果糖、庆大霉素、新霉素等以清理肠道，调节肠道菌群，并促进神经毒性代谢物质排出。一旦存在感染，应根据细菌培养和药物敏感试验选用抗生素。促肝细胞生长因子能够阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生，早期使用效果较好；应用胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法、前列腺素E1、苦黄、丹参注射液、山良菪碱以及极化液疗法等。甘草甜素可保肝、降酶和缓解炎症；还原型谷胱甘肽、必需磷脂具有抗氧化作用；输注氨基酸、肌苷、维生素和门东氨基酸钾镁等保肝退黄；生长激素对于促进肝细胞再生、恢复肝细胞功能具有一定的调节作用。如果肝脏再生功能无法恢复，则选择合适的供肝进行肝移植手术。
三、急性肾功能衰竭
梗阻性黄疸病人容易发生急性肾功能衰竭，这可能与下列因素有关：内毒素血症、高胆红素血症和肾脏有效循环灌注量减少。肠道内胆汁酸减少发生内毒素血症时，可直接损害肾单位或激活凝血系统形成微血栓，或者刺激单核细胞分泌肿瘤坏死因子，损害肾血管，加重肾缺血。当血清胆红素超过342μmol/L时，病人因肾功能衰竭的死亡率大大增加，高胆红素血症直接使肾小球、肾小管细胞功能受损，且梗阻性黄疸时肾脏前列腺素合成增加，造成肾微循环血流重新分配，肾皮质缺血。另外，内皮素不仅是是肠源性内毒素血症发生的重要因素，而且也是内毒素引起机体损伤的重要介质，在肾损害中可能起重要作用。上述多种因素综合作用的结果使梗阻性黄疸病人在遭手术创伤、出现低血容量、水电解质紊乱或内毒素血症等情况时发生肾功能衰竭的危险明显增大。
预防措施：①围手术期注意维持有效循环血量，防止低血压和休克的发生。②术中应尽量避免缺血、缺氧。③术中、术后应用20%甘露醇或其他利尿剂维持尿量>1500ml/d。④术后应密切观察病人的尿量、颜色、尿渗透压、pH值。⑤口服抗菌药物或胆盐抑制剂灌肠，以降低肠道细菌数，减轻内毒素血症对肾功能的损害。⑥尽量避免使用肾毒性药物及经肾脏代谢的造影剂等。⑦给予低剂量多巴胺静脉滴注可预防术后肾功能衰竭。
治疗措施：①合理补充液体和电解质，增加血容量，以保证肾脏及其他器官充分灌溉，增加肾小球滤过率，维持肾功能。②少尿者适当应用利尿剂，多数人认为使用甘露醇利尿具有保护肾脏的作用，肾灌注压不足者可用白蛋白扩容或加用多巴胺等血管活性药物，特例加压素有加重脑水肿的危险，应慎用。③加强支持治疗。④预防性应用抗生素刻降低感染的发生率。如有感染存在，应根据细菌培养和药物敏感试验选用抗生素。⑤对于出现严重代谢性酸中毒、高钾血症、容量超负荷等尿毒症表现的病人，可使用连续血液透析、持续静脉-静脉血虑等方案。
四、凝血功能障碍
梗阻的黄疸病人常易发生凝血机制障碍，导致颅内出血、术野渗血、消化道出血等并发症。究其原因，可能为：①由于胆盐不能进入肠道，影响脂溶性维生素A、D、E、K的吸收，使维生素K的缺乏，肝脏不能合成维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，继发肝损害又可致各凝血因子缺乏，引起出血。②内毒素血症可以激活内源性凝血机制，使血小板活化，前列腺素释放，广泛的血栓形成，导致DIC（弥散性血管内凝血）。③发生梗阻性黄疸时内毒素、胆红素、胆汁酸盐的细胞毒作用及血脂代谢异常等都可以损伤血管内皮细胞，产生缩血管的内皮素，产生聚集和激活血小板的物质，并通过影响凝血因子而影响凝血过程。手术、感染、凝血因子不足等可使凝血和纤溶反应动态平衡失衡，DIC进展，出现手术创面广泛渗血、术后胃肠道出血等，表现为失代偿性的DIC。
防治措施：①通过肠道给予胆盐以帮助脂溶性维生素的吸收。②肌肉注射或静脉滴注维生素K1改善凝血功能。③根据病情补充新鲜血、鲜冻干血浆、冷沉淀和纤维蛋白原等。④对于弥漫性血管内凝血（DIC）的病人，可补充新鲜血浆、凝血酶原复合物和肝素。⑤血小板显著减少者可输注血小板。⑥对于纤溶亢进的病人可给予氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。
五、感染
梗阻性黄疸手术并发症中最常见的是感染，包括全身感染、败血症、腹腔内感染、肝胆感染等。梗阻性黄疸合并感染者，可诱发急性肾功能衰竭。术后肺部感染、腹腔脓肿及败血症、二重感染的发生几率明显升高。胆道梗阻后，胆汁中的含菌率明显升高，可高达76%-90%，并且厌氧菌的比例增高。感染早期病原微生物以大肠埃希菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌为主，感染后期出现肠球菌和真菌二重感染，混合感染增多，耐药菌增多。内毒素血症是术后继发感染，肝肾功能损害和凝血功能紊乱是主要因素。及时解除梗阻，降低胆道内压力，将胆汁引入肠道内，恢复肠肝循环和内分泌系统功能和使用强有力的抗生素控制感染可降低病人的死亡率。
预防措施：①预防内毒素血症：包括口服二羟基胆盐和乳果糖。二羟基胆盐具有抗菌作用和清除内毒素分子的双重效应，术前口服可预防全身内毒素血症，并且在术后有保护肾功能的作用。乳果糖具有减少肠内细菌和抗内毒素作用，也能预防内毒素血症。②预防性抗生素的应用：术前1-2d给予广谱抗生素，可以减少肠道细菌和去除体内潜在感染灶，减少术后感染的发生。③口服庆大霉素、新霉素等，以清理肠道，调节肠道菌群。④应用谷氨酰胺对肠粘膜屏障有保护作用，对预防肠萎缩、降低细菌易位和内毒素血症都有一定的作用。⑤西咪替丁可阻断组胺与T淋巴细胞的H2受体结合，减轻机体CD4+细胞数减少及CD8+细胞增高，可改善机体的细胞免疫功能，预防术后感染发生。
治疗措施：①首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，同时可加服微生态调节剂，尽可能在应用抗生素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏结果调整用药。②注意防治二重感染和肠道菌群失调，以免诱发MODS。③给予肠内营养支持，可减少炎性介质前列腺素E2、肿瘤坏死因子的产生，抑制炎性反应，上调细胞免疫功能，增强机体抗应激和抗感染的能力。④有胆道感染时，在抗感染治疗的同时，尽早行胆管引流术，解除梗阻，待胆道感染有所控制，胆红素下降，再次置入胆管支架。
总之，对于梗阻性黄疸病人外科手术严重并发症，关键在于预防，注意病人个体差异，谨慎而合理的选择手术方式及手术时机至关重要，一旦发生采取积极有效的治疗措施，从而提高治愈率。
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