王静
（江苏省常州市第四人民医院神经外科江苏常州213001）
【摘要】探讨重型颅脑外伤患者行气管切开术后可能出现的各种护理问题以及应该采取的护理措施，从而减少气管切开术后发生的各种并发症，降低重型颅脑外伤患者的死亡率。通过对36例重型颅脑外伤患者进行气管切开术后实施严格的气管套管管理，促进排痰，充分的气道温湿化，正确掌握堵管与拔管时机。34例重型颅脑外伤患者进行气管切开术后都未出现呼吸道痰堵引起的缺氧、肺部感染等各种并发症，2例因病情严重而死亡。因此，对于气管切开的患者，进行正确的气道护理是获得预期目标的重要保证。
【关键词】重症颅脑外伤；气管切开；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）22-0271-02
重型颅脑外伤患者病情重，多伴意识障碍，舌根后坠、咳嗽反射减弱或消失，从而导致呼吸道分泌物增多，引起患者窒息或缺氧。为了解除其呼吸道梗阻和呼吸困难，对于此类患者，行气管切开术是重要的措施之一。2014～2015年，我科对36例重型颅脑外伤患者进行气管切开术后实施严格的气管套管管理，积极排痰，充分的气道温湿化，及时堵管与拔管等措施，取得了满意的效果，现报告如下。
1.临床资料
2013～2015年，我科共收治重型颅脑外伤行气管切开术的患者共36例，年龄25～67岁，其中男性26例，女性10例，其中多发性颅内血肿者12例，合并复合性内脏损伤、脊柱四肢骨盆骨折者8例，颅内血肿合并脑挫裂伤者16例，置管时间22-74天，其中27例患者病情好转，气管切开伤口愈合佳，未发生肺部感染症状，7例患者病情严重患者家属要求带管自动出院，2例患者死亡。
2.护理
2.1病房环境
行气管切开术后，患者应住单独病房．病床边备好吸引器及抢救药品及物品。定时通风，保持室内空气新鲜，室内温度控制在20～22℃，湿度控制在60％～70％；实施保护性隔离，保持病房的安静，限制人员探索及减少陪护人员，定期做空气培养。
2.2患者体位
患者手术后当天取平卧位，头颈和躯干尽量保持同一直线，避免过多变换体位；24小时后抬高床头至15～30度，翻身时应保持轴线转动，避免颈部扭曲致套管刺激或套管脱出导致窒息。
2.3保持呼吸道通畅
2.3.1气道湿化由于气管切开术后人工气道的湿化作用显著降低、气管套管局部刺激呼吸道分泌物增加而粘稠，易致呼吸道分泌物干燥粘结，使套管管腔容易造成堵塞，还会加重患者肺部感染的程度。加强气道湿化应该在患者液体出入量平衡的条件下进行；湿化液选用浓度为0.45％低渗盐水，效果优于以往使用的生理盐水[1]。由于患者吸入浓度为0.45％的低渗盐水后在气道内再次浓缩会更接近于生理盐水，对于气道没有刺激作用。气管切开伤口用气管切开专用雾化器持续湿化，将湿化液定量、均匀、持续地滴入呼吸道，以达到有效的湿化[2]；湿化液以3～4ml/h的速度滴入气道为宜，速度太快会引起刺激性的咳嗽，速度过慢会引起湿化不足、痰痂形成；满意的湿化是痰液较为稀薄并且能顺利通过吸痰管，气管导管内没有任何痰痂；应进行雾化吸入，15～20分钟/次，2～3次／天。
2.3.2加强吸痰护理吸痰前，应该严格掌握指征：患者氧分压低或血氧饱和度下降；患者出现咳嗽或呼吸不畅；患者床边可听到呼吸道痰鸣音[3]。应该选用柔软，直径不超过气管内径1/2的一次性吸痰管；严格进行无菌操作，吸痰操作前洗手、戴手套、口罩；对口鼻腔和气道内同时吸痰时，应按照先吸气道内，更换吸痰管后，再吸口、鼻腔的原则；吸痰动作应该敏捷、轻柔，将吸痰管缓慢放入气管的内套管内，由浅入深，放入时严禁负压，深度以超过外套管的1/3为宜，向上提取时才可以缓慢转动吸引，遇到痰液时稍作停留，避免反复的提插抽取；吸痰前应该加大氧流量，每次吸痰时间不要超过15秒。如果痰液多一次不能吸净，氧饱和度不正常时应该停止吸痰，充分给氧待氧饱和度正常后再吸，不然患者会产生剧烈咳嗽、喉头痉挛，加重脑水肿或脑出血。对于痰液粘稠、咳嗽无力的患者，可滴入湿化液后协助患者翻身拍击其背部，拍背时五指并拢，向掌心弯曲呈空心状，用腕关节带动手掌，从下向上、从外向内，迅速、有节律地拍击背部，使痰液松动易于排出。对于咳嗽反射良好的患者，经常给予适当的刺激，让其将痰液由套管内自行喷出，在气管切开口处吸净。同时，在对患者鼻饲前应该先吸净口鼻腔以及气道内的分泌物，鼻饲结束后在病情许可下采取半卧位至少30分钟，防止食物返流及呛咳。吸痰过程中，注意观察患者生命体征尤其是呼吸、脉搏以及面色、是否有缺氧的症状，观察痰液的质、量、色，定期监测血气分析及行痰液细菌培养+药敏化验，以指导进一步的治疗。
2.4伤口护理
行气管切开术后，要保持气管切口清洁干燥，气管套管下衬垫无菌的开口纱布，避免切口受到刺激，观察切口是否有皮下气肿、感染、渗血、缝线松脱，每班更换伤口敷料，一天3次；如果伤口分泌物沾湿敷料，应随时更换纱布，并用酒精棉球擦拭伤口周围，用生理盐水棉球擦拭伤口。对于怀疑有感染者留取分泌物标本行细菌培养和药敏试验，根据药敏结果选用敏感抗生素，控制感染。
2.5气管套管护理
对于气管套管进行严格的清洁消毒是预防并发症的关键环节之一。气管套管采用高压蒸汽灭菌法，定期更换，7～10天更换一次，更换套管前应该吸干净痰液，套管固定带系牢，松紧度以能容一指为宜，注意观察系带的松紧度并及时调整。定时对套管气囊放气，避免长时间的气囊充气导致气管壁缺血糜烂；气管导管气囊压力为25～30cmH2O为宜。每4小时放气5～10分钟，放气前应吸干净鼻、咽、口腔内呼吸道分泌物，避免痰液流入下呼吸道，导致坠积性肺炎。
2.6堵管试验及拔管
堵管前，应该进行充分的评估，若患者病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力能自行排痰，可进行堵管试验。先堵套管的1/2，观察24小时是否有呼吸困难，然后再全堵，观察24～48小时，如果患者呼吸平稳即可拔管。拔管后瘘口用碘伏消毒再用蝶形纱布拉拢，2～3天后瘘口可完全愈合，愈合不良者可以缝合。
3.小结
气管切开术是抢救危重型颅脑外伤患者时保持呼吸道通畅的最有效的措施之一。对于行气管切开术后的患者，要高度重视，加强责任感，做好各项护理工作，创造良好的病房环境，保持空气的新鲜、及时消毒、湿化气道、正确吸痰、保持呼吸道的通畅、严格进行无菌操作预防各种并发症。
【参考文献】
[1]黄艳萍，曹文峰，高鹏等.气管切开术后不同给氧方法对患者血气影响的临床研究[J].中国实用护理杂志，2004，20(8)：1.
[2]石美玉.人工气道湿化方法的研究进展[J].中华护理杂志，2002，37(7)：539．
[3]贾俊卿，盈军.气管切开术后病人的呼吸道管理[J].护理研究，2004．18(6)：1039．