李利昕周兵董斌沙良宽王翔曹忠书
（山东枣庄矿业集团中心医院骨科山东枣庄277800）
【摘要】目的探讨在胫骨交锁髓内钉固定术中从入口处环钻取骨结合微创复位植骨的临床疗效。方法在46例胫骨交锁髓内钉内固定术中，从髓内钉入点处以环钻替代开髓器开髓并取骨，采用微创小切口直视下复位骨折端，然后用髓内钉专用髓腔绞刀扩髓、顺行穿过断端至胫骨远侧，按髓内钉固定操作步骤安装髓内钉及远近端锁钉，最后将所取松质骨植于骨折断端周围。结果术中均未发生平台骨折，术后46例中失访6例，其余随访5～21个月，平均14.2个月；40例均一期愈合，骨折临床愈合时间3～6个月，平均骨性愈合时间4.8个月，X线片显示，在术后1～2月即可观察到有明显的骨痂生长征象。40例中，2例膝前轻度疼痛，能忍受，无需处理，膝、踝关节活动正常，无感染及内固定失效，无血管、神经损伤等并发症。结论在胫骨交锁髓内钉固定术中，从入口处环钻取骨结合微创复位植骨，能提高骨折一期愈合率，减少并发症，疗效满意。
【关键词】胫骨骨折交锁髓内钉植骨
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）17-0034-02
胫骨干骨折是长骨干中最常见的骨折，髓内钉内固定是治疗胫骨干骨折常用方法之一。常规的闭合穿针难以达到解剖复位，而交锁固定最常见的并发症是骨折不愈合或骨不连[1]；同时，胫骨平台入口处松质骨在进针操作时是将其绞碎、压缩或被推到远端而无法有效利用，造成浪费。我们在胫骨交锁髓内钉进针处以环钻替代开髓器开髓并取骨，并通过微创使骨折断端达到解剖复位的同时将所取松质骨植于断端，从而达到尽可能降低并发症的结果。自2005年6月～2010年12月，我们应用此方法进行了46例胫骨干骨折的治疗。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组46例，均为单纯单侧胫骨干中段闭合性新鲜骨折，其中男29例，女17例，年龄20～62岁，平均33.7岁。均无血管神经合并损伤。交通事故伤27例，摔伤9例，重物砸伤6例，坠落伤4例。骨折按AO分型：A型19例，B1型11例，B2型6例，B3型4例；C11型4例，C13型2例。所有骨折入院后予以石膏托固定制动，完善检查，待肿胀消退后手术。骨折至手术时时间2～12d，平均6.9d。
1.2手术方法
采用连续硬膜外麻醉，仰卧位气囊止血带下施术。术前根据胫骨全长片进行测量，测量髓腔直径，选择髓内钉直径。在髌骨下缘与胫骨结节之间作切口，向外侧牵开髌韧带，显露胫骨前上方斜坡面，于胫骨结节至髁面中点髓内钉进钉点处以环钻取骨替代开髓器开髓，由于我们通常使用的是直径9mm胫骨交锁髓内钉，所以采用的是外径11mm、内径l0mm的环钻，这样取骨所造成的缺损空间正好被胫骨髓内钉近端所占据。取骨方向与胫骨轴线呈10°，深度为5cm，取出直径10mm、长4～5cm的松质骨块，将其修剪成6～8个骨条备用。再于骨折断端前内侧作3～4cm切口，直视下将断端达到精准的解剖复位，然后用髓内钉专用髓腔绞刀扩髓、顺行穿过断端至胫骨远侧，按髓内钉固定操作步骤安装髓内钉及远近端锁钉。最后，将自体备用松质骨条，用植骨棒打压植入骨折线处或骨折断端间隙，剩余松质骨条植在骨折断端周围。松开气囊止血带，止血，缝合，关闭各处切口。
1.3术后处理
术后抬高患肢，无需外固定，鼓励尽早行足踝关节屈伸活动以利消肿。常规脱水3～5d，预防性静脉输注抗生素5～7d。术后第3天患肢开始CPM适当功能锻炼，术后10d左右拍摄X线片，术后第l、2、3、6、12个月复查X线片，观察骨痂生长及骨折愈合情况。根据复查X线片结果决定是否扶拐部分负重活动，或弃拐完全负重行走。骨折完全愈合后取出内固定物。
2结果
2.1取骨量：46例所取胫骨近端松质骨块，长29～52mm，平均36.2mm；直径8～10mm，平均9.6mm；体积2.6～4.8cm3，平均3.36cm3。
2.2骨折愈合：术中均未发生平台骨折，术后切口均一期愈合。46例中失访6例，其余随访5～21个月，平均14.2个月。40例均一期愈合，骨折临床愈合时间3～6个月，平均骨性愈合时间4.8个月，X线片显示，在术后1～2月即可观察到有明显的骨痂生长征象。40例中，2例膝前轻度疼痛，能忍受，无需处理，膝、踝关节活动正常，无感染及内固定失效，无血管、神经损伤等并发症。
3讨论
胫骨交锁髓内钉内固定是治疗胫骨干骨折常用的方法，虽然符合生物学固定原理，但也有其固有的缺点，纵向压应力大部分转换成髓内钉与锁钉间的剪力，剪力阻挡了骨折断端之间的加压，这是发生骨不连和骨折延迟愈合的一个重要原因[2]。闭合穿钉法虽具有创伤小等优点，但闭合穿钉难度较大、操作费时、X线接触也较多。常规操作时需在胫骨平台处开髓，扩髓；该处松质骨在操作中部分在局部被压缩，部分被髓腔锉或髓内钉推到远端，无助于骨折端修复，实为可惜。
目前，临床应用的植骨材料主要有自体骨、同种异体骨、人工骨等。自体骨来源有限，增加手术创伤及并发症；同种异体骨及人工骨由于没有活力仅起支架作用，且易引起新的并发症，不主张单独使用。解剖上在胫骨平台处均为松质骨，其轴向长度可达胫骨干骺端，这一段松质骨有较强的重建功能。自体胫骨近端平台处松质骨中所含骨形态发生蛋白、成纤维细胞生长因子和转化成长因子，都是重要的骨生长因子，可刺激血管长入骨修复区，可诱导血管周围游动的间充质细胞转化为不可逆的骨系细胞，对骨细胞、软骨细胞增殖与分化起重要的调节作用。同时诱导成骨能力强，促进断端间骨痂形成和钙盐沉积，骨旁骨条植骨起到了良好的“架桥”作用，诱导新生的骨细胞通过爬行替代实现骨愈合[3]。所以，我们在应用髓内钉内固定治疗胫骨干骨折时，应用环钻在胫骨髓内钉进钉点处对准骨髓腔方向开孔，钻取松质骨，直至进入髓腔。所取备用松质骨直径约9～10mm，长约4～5cm，体积约为3～4cm3。
同时，胫骨干骨折行闭合复位髓内钉固定时但常难以达到骨折断端的解剖复位，尤其对于粉碎性骨折、复位困难的骨折。我们采用微创小切口显露骨折断端，在直视下操作，可以保证骨折断端在精准解剖复位状态下完成固定操作；同时进行充分植入自体备用松质骨。骨折断端的微创操作在不影响原有髓内钉内固定效果的基础上，既能充填部分骨缺损，促进骨折愈合；又可以使骨折断端解剖复位，为骨折提供良好的愈合环境。随访表明：不仅未出现骨不连、延迟愈合及感染等并发症，而且骨折断端骨痂生长迅速、丰富。这种操作还具有不需X线透视、省时、出血少、操作简单等优势。本组切取松质骨体积平均3.36cm3，在术后1个月左右即可观察到有明显的骨痂生长征象，骨折均愈合，平均骨性愈合时间4.8个月。
胫骨髓内钉进钉处环钻取骨的位置和方向与术前设计的胫骨髓内钉近端的位置和方向相一致，取骨所造成的骨性缺损空间正好被胫骨髓内钉近端所充填，没有造成额外的骨缺损。术中X线透视下观察胫骨骨折断端稳定性良好，髓内钉在胫骨髓内的位置与以往未行环钻取骨的胫骨髓内钉位置完全一致，因此该操作对胫骨髓内钉在胫骨骨折治疗中的稳定作用没有负面影响。
应用胫骨髓内钉进钉处环钻取骨技术必须严格把握适应证，髓内钉开髓器根据胫骨近端解剖特点具有一定的弧度，环钻本身无弧度，而为顺利置入髓内钉，环钻开髓后通道较开髓器略粗，近端把持力相应有所降低，可以通过近端的两枚锁钉固定来起到加强近端固定的作用。也正因如此，该技术主要用于伴有粗大干骺端的骨干中段骨折。术前准确测量，术中精确把握进钉点，正确选择环钻切入方向与深度是操作关键，避免造成胫骨平台处骨折、干骺端骨缺损、髓内钉偏移。
参考文献
[1]GardnerMJ,Toro-ArbelaezJB,HansenM,etal.Surgicaltreatmentandoutcomesofextra-articularproximaltibialnonunions[J].ArchOrthopTraumaSurg,2008,128(8):833-839.
[2]罗先正,邱贵兴,梁国穗.髓内钉内固定[M].2版.北京：人民卫生出版社,2008:189-190.
[3]梁雨田,张伯勋,卢世璧,等.经皮自体骨髓移植治疗骨折不愈合[J].中华骨科杂志,1999,19(12):709.