赖凤英（四川省自贡市第一人民医院肾内科血透室643000）
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0106-03
【关键词】血液透析高血压影响因素综合干预策略
高血压是维持性血液透析（maintenancehemodialysis,MHD）患者常见合并症，其发生率80%-90%，是导致心脑血管疾病发生的重要独立危险因素[1,2]。本文通过研究高血压相关影响因素，分析总结近几年国内外多种有效干预措施,对控制MHD患者血压水平，减少透析并发症，提高患者生活质量和延长生存时间有重要意义。现将MHD患者高血压影响因素及最新干预进展综述如下。
1MHD患者高血压现状
目前，MHD仍是终末期肾病(endstagerenaldisease,ESRD)患者维持生命的主要肾脏替代治疗方法。血透治疗中高血压的控制与稳定是目前临床颇为棘手的问题。许多患者经联合服药后血压仍控制不理想。血压长期得不到控制会加速肾实质病变进展，增加透析并发症，如左心室肥厚、心力衰竭、脑血栓、脑卒中等[3]。据报道[4-5]血透患者死亡病例中50%死于心血管并发症，其死亡率是普通人群的10-20倍。近几年文献报道[6-8],1999年Mittal等人调查透析高血压发生率为76.8%，2009年王磊等人多中心、大规模调查其发生率为85.2%，2012年梁燕萍等人报道高血压发生率为87.7%。流行病学调查,美国终末期肾病年发生率在逐渐上升。马尔可夫模型预测美国2015年进入ESRD的患者将达712290人；贾强等人推算我国CKD患者总人数已超过1亿。思考MHD患者高血压的发展态势及现有的卫生资源，势必给患者家庭、社会经济造成巨大压力。血透患者高血压控制问题已成为当前医学界面临十分严峻的课题。近几年，国内外学者对MHD患者高血压相关因素及干预措施进行了更深入广泛的临床研究，为临床护理和治疗提供参考。
2MHD患者高血压相关影响因素
2.1肾脏因素
①肾近球细胞能合成和排泄肾素。终末期肾衰竭时，虽然肾脏实质已经严重破坏，但RAS仍然活跃，透析超滤引起肾动脉灌注压下降，刺激球旁细胞分泌肾素增加，肾素对血压有明显调节作用，血压便随脱水血管收缩血压升高。这种血浆肾素活性高引起的血压高称为肾素依耐性高血压，对忌盐和降低体重无效。有报道称[9]双肾切除对控制血压有效。②血管紧张素Ⅱ引起外周血管阻力增加，增加肾小管对钠的重吸收，从而产生钠潴留、容量扩张、心搏出量增加致血压升高。③尿毒症患者游离钙增加与甲状腺激素水平增加有关，细胞内钙离子增加是引起与维持高血压最重要途径。
2.2血管系统因素
在心血管系统中，由血管内皮细胞产生的尿酸为嘌呤最终代谢产物。试验研究[10]尿酸正常患者高血压发生率为26.67%，而尿酸水平升高患者高血压的发生率为63.33%。可见，尿酸升高与高血压密不可分，控制尿酸水平可能是控制高血压发生发展的新靶点。再者，随年龄增长，动脉壁平滑肌细胞肥大和纤维化被弹性蛋白和胶原蛋白取代，血管扩张度减弱，血液迅速返回心脏，使大动脉收缩末期血压增40-50mmHg。
2.3透析不充分，Kt/V不达标
2.3.1透析次数少、不规律
许多患者因经济困难，不得不以减少透析次数来减少支出维持治疗，治疗仅在于维持生命不能保证充分透析。研究显示[11]透析频率<3次/周的患者高血压发生率显著增加；透析次数少、透析不规律致Kt/V不达标是难治性高血压的主要影响因素。调查指出[12]未定期进行透析和Kt/V不达标是MHD患者血压控制不良的独立危险因素。
2.3.2不能维持合理干体重
学者们一致认为，钠水潴留是MHD患者高血压的主要原因，钠水潴留所致容量依赖性高血压更多见于透析期间体重增加显著的患者[13,14]。透析期间体重增长过快，治疗中超滤率过大常使患者不耐受透析或发生并发症而提前结束透析致透析不充分。研究显示,透析期间体重增长超过干体重10%是难治性高血压主要影响因素之一。
2.4EPO应用相关性高血压
促红细胞生成素（erythropoictin,EPO）是血液透析治疗贫血中的常用药，长期使用血液粘稠度增加、内皮素释放、神经体液调节系统激活和肾阻力血管加压效应致血压升高。据报道[6]EPO的应用量（U/W）是难治性高血压的主要影响因素之一，有20%-30%肾衰患者因定期应用EPO出现高血压或原有高血压进一步恶化。
2.5患者医嘱依从性差
2.5.1药物依从性
多数患者对血液透析知识有部分了解，但对服药知识缺乏。认为血压好时就擅自停药或减药。研究显示[15],未尊医嘱服药是难治性高血压的影响因素之一；降压药运用计量也是影响MHD患者血压的主要原因之一。
2.5.2患者心理、生活习惯方式依从性
一方面，进行MHD部分患者心态不容乐观，认为血透是一个无底深渊,加上慢性疾病的长期折磨，生活态度消极，缺乏正确健康信念和良好生活习惯方式。吸烟、喝酒、熬夜等致透析中血压升高或进一步恶化。另一方面，由于治疗的长期性，患者劳动减少收入减少致经济负担重，部分患者不得不以减少透析次数、药物剂量来减少支出以维持治疗，造成对医嘱依从性差。受经济条件和医嘱依从性等影响，部分患者有排斥、抵抗情绪，这些对患者血压控制都极为不利。
3MHD患者高血压干预策略
3.1透析方式干预
3.1.1透析模式选择
①尿毒症患者随透析脱水，内皮素、血管紧张素、甲状旁腺素分泌增加，使血压进一步升高。研究显示[16]血液透析（HD）联合血液灌流（HP）治疗尿毒症可使血ET、PTHⅡ和PTH降低，从而降低血压。且HD+HP低钙透析（1.5mmol/L）较高钙（1.75mmol/L）治疗组比较，前者显著降低血压水平。②研究报道[17]在常规血液透析基础上每2周加做1次血灌，能显著降低尿毒症高血压，总有效率为88%。③有报道[18]治疗组每周2次HD加1次HDF与对照组每周3次HD在治疗6个月后，治疗组有明显降压效果。④据报道[19]HD+HP和HD+HDF治疗与常规HD相比能更有效的控制终末期高血压。且治疗组HD+HDF+HP与对照组HD+HDF及HD+HP比较，治疗组能更高效清除尿毒症患者中、大分子物质如RA、AngⅡ、iPTH。
3.1.2个体化参数设置
①研究显示[20]在同样低钠饮食前提下逐近降低透析液钠浓度到预定值，可取得控制高血压的良好效果。莫雄等人对87例MHD患者采用可调钠透析，其钠浓度从148.0mmol/L根据线性关系逐步调至132.0mmol/L，连续治疗3个月后能有效维持患者血压水平，改善预后、提高生活质量[21]。据报道[22]相对低钠透析（135-138mmol/L）2个月后，高血压患者血压、体重均有明显下降。②降低透析液钙离子浓度，钙内流减少，外周血管阻力降低，还可使PTH血管扩张拮抗去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ从而降低血压[23,24]。③报道[25]经3-6个月高通量（HPD）透析治疗后患者血压与治疗前比有显著下降。与HD比较HPD可增加中、大分子毒素的清除，对顽固性高血压患者的降压作用更为显著。采用HPD适当延长透析时间,可使80%-90%的患者血压正常或易于控制[26]。④慢性容量超负荷是MHD患者高血压的主要原因。血透患者水负荷每增加1L，日平均收缩压即增加3.6mmHg[27]。通过持续缓慢增加超滤量，降低干体重治疗6个月，有利于MHD患者高血压的控制[28]。
3.2坚持充分透析、规律透析，保持合理干体重。
反复告知患者坚持规律透析、充分透析，限制盐、水的意义和重要性。解释体内水潴留的危害，停止透析或减少透析次数、不限盐、摄入水可引起水负荷增高，可引起心衰、高血压等一系列并发症等健康知识，提高患者自我监督自我管理的自觉性。研究显示[11,12]透析期间体重增加≥3kg高血压发生率显著增加。体重增长率大是影响MHD患者高血压的主要原因之一[15]。帮助患者正确判断干体重,积极达到目标值,才能在尽可能减少降压药物使用的情况下控制好血压。
3.3加强健康宣教提高医嘱依从性干预
3.3.1药物应用宣教
①在临床工作中，应正确、合理使用降压药并定期对患者用药情况进行核查，发现问题及时予以纠正。通过健康宣教向患者讲解有关降压药的相关知识。通过药物干预可有效控制部分高血压水平[29]。教会患者自测血压随时了解血压波动情况，必要时请医生调整药物。降压药的选择，一般根据药物性质及患者自身情况选择合适的药物，并遵循从低剂量开始逐渐加量原则，尽量选择持续时间长、降压作用稳定不易被透析清除的联合用药。如ARB类药物可有效改善透析患者高血压，耐受性好，还可降低心血管事件的发生率和死亡率；CCB是ESRD患者应用最多、具有独特效用的降压药；β受体阻滞剂有降压、减少心肌耗氧量作用[30]。②20%-30%患者因定期应用EPO出现高血压或原有高血压进一步恶化。对ESRD患者没有必要完全彻底纠正贫血，建议定期检测血色素和红细胞压积，注意观察口唇、指甲色泽及透析管路内血液颜色，及时调整EPO用量防止血压升高[31]。
3.3.2患者心理干预
建立良好的护患关系，随时倾听了解患者思想及生活情况。需要坚持配合、家属协助监督。先做好家属的思想沟通工作，引导他们在患者面前保持良好的心境，学会安慰鼓励病人，在病情允许的情况下积极参加工作和社会活动，让病人回归社会增强自信心和价值感。让家属在患者的起居饮食，液体控制和服药方面起到督促和提醒作用。良好的家庭关心和支持能消除患者负面情绪，保持积极乐观心情，养成健康的生活方式，提高医嘱依从性。
3.4个体化饮食干预
根据患者体重及每周透析次数确定膳食标准。倡导病人进食低盐低脂低钾低磷优质蛋白饮食，并鼓励患者改变单一饮食结构。反复向患者强调严格控制饮水重要性，让患者充分认识限制水钠的益处[32]。盐摄取量控制在3g/d，无尿患者每日饮水量为前日尿量加500ml为宜，均要计入蔬果、饮食中，两次透析期间体重控制在标准干体重的5%以下。教会患者一些限水的技巧和方法，如将一日可饮水量固定容器装好，将这些水平均分配一日饮用；或制作一些冰块或柠檬块，口渴时放在口中含以减少渴感；教会病人如何识别含水量重的一些饮食、水果和蔬菜以利于限制。对血压控制不良的患者，定期回访病人，指导其记录24小时出入量，合理膳食等，做好个体化饮食干预。
4小结
MHD患者高血压是多种因素共同作用的结局。透析中高血压给患者带来了额外的风险和痛苦，重视MHD患者高血压的发生，做好高血压发生的一系列干预措施，对有效降低透析患者发病率和死亡率，减轻家庭经济与卫生资源压力有重要意义。通过多年临床观察与查阅大量文献资料，对目前MHD患者高血压研究现状、相关因素及最新干预进展做了大量分析总结并详细综述，可供临床参阅。
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