程福金（黑龙江省大庆市大同区八井子乡卫生院163516）
【中图分类号】R322.4+7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0242-02
【摘要】目的讨论酒精性肝病临床诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果与病史进行诊断并鉴别。结论有饮酒史，血清A1T及AST增高，AST/A1T>2，GGT升高；血清酒精性透明小体抗原及抗体阳性；肝脏活组织检查可见肝组织中酒精性透明小体(Ma11ow小体)，考虑酒精性肝病的诊断。
【关键词】酒精性肝病诊断
酒精性肝病(a1coho1ichepatopathy)是由于长期大量饮酒所致的肝脏损害，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。乙酰及其中间代谢产物乙酰和乙酸等损伤肝细胞，是造成肝损害的基本原因。高脂饮食对酒精性脂肪肝有促进作用。此外，种族、遗传、营养和免疫等因素可有一定影响。
(一)临床表现
1.酒精性脂肪肝可无症状或轻度不适，重者可出现乏力、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等。多数患者有肝脏肿大，肝脏质地软或充实，表面光滑，边缘钝，有轻度压痛；脾脏肿大不常见，部分患者有轻度黄疸。酒精性脂肪肝经戒酒后可好转，预后较好。
2.酒精性肝炎症状轻重不等，一般较酒精性脂肪肝为重，重者可出现明显食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、腹痛、黄疸，甚至发生腹水、肝昏迷。大多有肝大、黄疸，脾肿大见于10%～70%患者，少数伴腮腺肿大及掌挛缩症(Dupuytren挛缩)。酒精性肝炎预后与病变程度有关，合并腹水、出血、脑病、肾衰者预后极差。
3.酒精性肝硬化早期常无明显症状，常见症状包括体重减轻、食欲减退、乏力、倦怠、腹痛等。黄疸多表明同时合并酒精性或病毒性肝炎，肝内胆汁淤积或溶血。营养状态差、面色黝黑、肝掌、蜘蛛痣男性乳房发育较多见，腮腺肿大，掌挛缩亦可见到，肝大常见，但晚期也可不大或缩小，可出现脾大及其他门脉高压体征如腹水，食管、胃底静脉曲张等。酒精性肝硬化预后与戒酒早晚及有无并发症有关，早期戒酒可使5年生存率提高。
(二)检查
1.血清转氨酶可有不同程度的升高；血清胆红素常增高，并发淤胆者则明显升高；多数患者A1P、GGT增高。脂肪肝患者血清甘油三酯、胆固醇、脂蛋白可有轻至中度升高。酒精性肝炎患者AST升高明显，常有贫血及白细胞增高，凝血酶原时间有不同程度延长，血清酒精性透明小体抗原及抗体阳性。肝硬化患者脾亢可致全血细胞减少，血白蛋白降低，球蛋白增高，IgA、IgM增高。血GGT/A1T比值显著升高。
2.肝脏B超对诊断脂肪肝有帮助。
3.肝穿刺活体组织病理学检查表现为小叶中心性细胞变性、气球样变及坏死，中性粒细胞浸润及特征性的酒精性透明小体(Ma11ow小体)。有时可同时见到脂肪变或肝硬化的表现。病理检查还可确诊本病的病变类型。
(三)诊断
有饮酒史，血清A1T及AST增高，AST/A1T>2，GGT升高；血清酒精性透明小体抗原及抗体阳性；肝脏活组织检查可见肝组织中酒精性透明小体(Ma11ow小体)，考虑酒精性肝病的诊断。
(四)诊断标准
酒精性肝病表现多样，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝衰竭。
1.酒精性肝病临床诊断标准目前，我国乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染较为常见，因此，在诊断上应考虑区分为单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。
(1)酒精性肝病
1)有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量>40g/d或2周内有暴饮史。
2)禁酒后血清A1T和AST明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值(U1N)以下。如禁酒前A1T和AST<2.5U1N者则禁酒后应降至1.25U1N以下。
3)下列2项中至少1项阳性：①禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小，4周内基本恢复正常；②禁酒后GGT活性明显下降，4周后降至1.5U1N以下或小于禁酒前40%。
4)除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。
(2)酒精性肝病合并肝炎病毒感染
1)肝炎病毒现症感染标志阳性。
2)禁酒后除血清A1T和AST下降可能不明显外，其他符合酒精性肝病诊断标准。
3)通常禁酒4周后A1T和AST均应下降至3U1N以下，禁酒前<3U1N者则应至少下降70%。
未能符合上述条件者，应取得组织学诊断证据。下列项目可供诊断参考：AST/A1T≥2，血清糖缺失转铁蛋白(CDT)增高，平均红细胞容积(MCV)增高，酒精性肝细胞膜抗体阳性，血清谷氨酸脱氢酶(GDH)/鸟氨酸氨甲酰转移酶(℃T)>0.6，以及早期CT测定肝体积增加(>720cm3/体表面积)。应注意在Ⅱ型醛脱氢酶(A1DH2)活性低下者，即使饮酒折合酒精量<40g/d也会发生酒精性肝病。酒精量换算公式为：饮酒量(m1)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)=(g)。
2.酒精性肝病的组织学诊断酒精性肝病的组织学诊断可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化4型。
(1)酒精性脂肪肝在酒精性肝病的组织学改变中，酒精性脂肪肝出现最早，出现率也最高。形态学上尚不能与其他原因引起的脂肪肝区别，因此诊断需依靠临床资料。
低倍镜下，脂肪变性和脂肪贮积的肝细胞占肝小叶1/3～1/2为轻度脂肪肝；占肝小叶1/2～2/3为中度脂肪肝；占小叶2/3以上者或肝细胞弥漫脂肪变性呈鱼网状者为重度脂肪肝。部分可表现为泡沫状特殊类型的小滴型脂肪化。
(2)酒精性肝炎的组织学特点是：①肝细胞明显肿胀呈气球样变，尤为小叶中央的肝细胞，气球样变性的肝细胞内有时可见巨大的线粒体，甚至有不同程度的坏死；②门管区和小叶内有明显嗜中性多型核细胞浸润，有聚集在坏死和含酒精透明小体(a1coho1hya1inebody)的肝细胞周围的倾向；③肝细胞胞浆内有凝集倾向，酒精透明小体出现率高。
(3)酒精性肝纤维化：表现为细胞外间质，包括I、Ⅲ、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白在肝中央静脉周围和肝细胞周围沉积，形成所谓肝细胞周围纤维化。随着纤维化进展，门管区原为轻至中等程度的纤维沉积增加并扩展，并有细长纤维向小叶内延伸，形成所谓“星芒状纤维化”。
(4)酒精性肝硬化：形成的纤维隔从中央静脉到门管区分隔小叶。假小叶纤维隔一般细窄，结节较小，大小较均匀，为小结节性肝硬化，少数以小结节为主，偶有大结节。同时肝细胞明显脂肪变，酒精性肝炎的表现仍可存在。肝界板不清，但无碎屑样坏死。
3.酒精性肝病临床分型诊断符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下。
(1)轻型(亚临床型)酒精性肝病：有长期饮酒史，但肝功能检查基本正常，肝组织学表现为非特异性变化或基本正常，缺乏酒精透明小体和中性粒细胞浸润。
(2)酒精性脂肪肝病变：主要在肝小叶，低倍镜下肝小叶中1/3以上肝细胞脂肪变性，无其他明显组织学改变，未作肝活检者影像学检查(CT或B超)有脂肪肝特异性表现。
(3)酒精性肝炎：如未作肝活检，临床酒精性肝炎应符合下列诊断标准和附加项目中3项或以上。诊断标准：①饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因；②AST为主的血清转氨酶升高；③血清胆红素升高(>34.2µmo1/1)。
附加项目：①腹痛；②发热；③外周血象白细胞增加；④A1T增高>1.5U1N；⑤GGT增高>2U1N。
(4)酒精性重型肝炎(肝衰竭)：酒精性肝炎合并肝性脑病等肝衰竭表现，或出现严重内毒素血症、急性肾衰竭和消化道出血等，尽管禁酒，肝脏持续肿大，凝血酶原活动度<40%，白细胞明显增高，组织学可见多数酒精透明小体和严重肝细胞变性坏死。本型包含合并肝硬化者，但晚期肝硬化者除外。
(5)酒精性肝纤维化和(或)肝硬化：据临床和实验室检查很难诊断酒精性肝纤维化。在未作肝活检情况下，应结合临床影像学检查结果。血清学检查，如透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、层粘连蛋白(1N)和Ⅳ型胶原等标志物有助于临床诊断。在诊断为肝硬化时应区分为代偿性和失代偿性。
(五)鉴别诊断
1.非酒精性脂肪肝询问是否有长期饮酒史对鉴别有帮助。
2.病毒性肝炎无饮酒史，肝炎标志物阳性，应注意临床上不少情况二者可以合并存在。
3.非酒精性肝硬化通过询问病史并注意各种不同病因所致肝硬化的特点，一般鉴别不难，但亦应注意临床上常可合并存在。
参考文献
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