刘志东（江苏省滨海县人民医院224000）
【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0066-02
【摘要】目的应用后路钉棒系统加椎间及后外侧植骨融合治疗腰椎滑脱症的治疗效果的评价。方法共治疗22例腰椎滑脱,按症状改善、骨性融合、内固定材料牢固情况进行疗效评价。结果22例获得1～4年随访(平均2年8个月),优18例,良3例,可1例,无症状加重患者,无内固定松动断裂发生。结论腰椎后路钉棒系统加椎间及后外侧植骨融合治疗腰椎滑脱症的治疗复位及牢固固定,植骨融合率高，且减少了融合器的费用，为一种经济有效的治疗方法。
【关键词】后路钉棒系统椎间植骨后外侧植骨腰椎滑脱
腰椎滑脱症是临床上常见的骨科疾病，是慢性腰腿痛的常见原因，发病率为4%～5%[1]。我院在2007年～2010年采用后路钉棒系统复位内固定加椎间及后外侧植骨治疗腰椎滑脱22例。疗效满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组本组22例,男10例,女12例,年龄31～75岁,平均50.3岁。病变部位:L4椎体滑脱10例,L5椎体滑脱12例,病程平均7个月至10年,平均5.4年。滑脱程度按Meyerding法分级:Ⅰ度5例,Ⅱ度16例,Ⅲ度1例。患者均有不同程度的腰痛,单侧或双下肢麻木、疼痛、间歇性跛行。术前常规拍腰椎正侧位、双斜位及过伸过屈位X线片、腰椎CT，了解有无峡部不连及腰椎稳定情况、腰椎管狭窄程度，排除其他合并病变。
1.2手术方法全身麻醉后患者俯卧位,取后正中切口,常规后路显露滑脱腰椎及上下各一个棘突椎板及双侧小关节突。首先确定病椎浮动或移位的椎板及棘突,在C型臂X线机监控下定位,在病椎和下位椎体椎弓根部置入4枚椎弓根定位钉,切除病椎棘突、椎板及肥厚黄韧带,将椎板及棘突咬成1～2mm骨粒备用。咬除两侧小关节突及神经根管内增生组织,扩大神经根管,显露神经根及椎间盘，狭部裂型滑脱者还应切除增生瘢痕组织。切除滑脱间隙椎间盘，使用带角度的刮匙将上、下软骨终板刮除，保留骨性终板，至骨性终板刚渗血为止。在滑椎及下位椎弓根钉上连接安装复位系统，悬吊复位脱位椎体，术中C型臂透视证实滑脱复位满意，适当撑开椎间隙。应用髓核钳将部分颗粒骨送入滑脱节段椎体间间隙并打压嵌实，随后施以轻微加压。紧固螺帽，必要时安装横连。固定后再次探查神经根管，检查有无复位后出现新的压迫，将剩余的碎骨粒，必要时取自体髂骨，做成颗粒状植于横突间及小关节突外侧。防粘连膜保护硬膜，放置负压引流管，冲洗缝合伤口。
1.3术后处理术后切口内常规放置引流管24～48h,持续负压引流,常规预防性应用抗生素5d。术后48h拔除引流管,卧床3～5周后开始腰背肌功能锻炼,利用支具下地,开始逐渐活动。
2结果
2.1疗效评定22例获得1～4年随访(平均2年8个月),根据Nakai等[2]评分标准:优18例,良3例,可1例,无症状加重患者,无内固定松动断裂发生。
2.2植骨融合情况术后1年X线片显示,椎体间已明显骨性融合17例,5例椎体间可见模糊影像改变。
3讨论
腰椎滑脱症以峡部裂性及退变性多见，先天性发育缺陷和慢性应力性损伤是其发病的两个可能的重要原因，临床主要表现为腰椎节段性的不稳定、椎间盘随着年龄逐渐退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等，重力作用下逐渐发生代偿性小关节增生和肥大、黄韧带退变肥厚、上位椎体向前滑移、椎间隙变窄，腰椎解剖结构破坏，继发椎管狭窄，刺激或挤压马尾神经和神经根，引起不同的临床症状。手术治疗的目的是阻止滑脱所致椎间不稳的发展和缓解腰背痛及神经受压症状。手术原则是减压、复位、融合和稳定脊柱。首先要做到腰椎管的有效减压，其次是植骨融合及复位内固定[3]。同时还要注意在复位固定后再次探查神经根管，避免因增厚的黄韧带、瘢痕组织及突出椎间盘清除不彻底，滑脱复位后对神经根出现新的压迫。
椎间植骨融合是手术成功的关键,否则容易造成内固定的断裂、脱出或复位丢失[4]。其原因是当椎间隙被撑开,移位的椎体复位的同时若没有同期行椎体间植骨,则后方的椎弓根钉系统需承担80%～90%的轴向负荷,从而导致内固定的失败[5]。椎间植骨可使用手术取下的病椎棘突,而病椎关节突因增生硬化不宜使用,可取髂骨混合棘突骨粒。术中应较彻底地清除融合间隙的髓核和终板,填充骨块时应反复用直径6mm的钛棒或击入器反复击实以确保融合率。骨块填实后可用明胶海绵压迫,避免骨块掉入椎管。同时辅助应用后外侧植骨，以增加植骨融合率。
综上所述，笔者认为后路钉棒系统复位内固定加椎间及后外侧植骨的应用，可带来脊柱术后即刻坚强的机械性稳定，不仅能有效提高植骨融合率，从而达到脊柱最终的生物性稳定，而且能有效恢复椎间隙高度及椎间孔容量，明显改善症状，缩短卧床时间，并降低断钉率，减少了应用融合器的费用，是一种比较经济理想的治疗腰椎滑脱症的手术方式。
参考文献
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