曹瑞平、付永刚、毛亮
(河北省滦南县医院骨科，063500)
【摘要】目的在人工股骨头置换术中保留外旋诸肌的临床研究。方法老年股骨颈骨折经改良的后外侧入路并保留外旋诸肌进行人工股骨头置换56例，其中新鲜骨折51例，陈旧性骨折5例；男22例,女36例,年龄70~95岁,平均81岁,出院后定期随访,根据体格检查、复查X线片、髋关节Harris评分及患髋活动范围评估其疗效。结果：随访6~12个月,平均9个月,均为第3天可以下床功能练习,3周后基本行走自如，无疼痛不适；X线片检查均未发现假体结构改变如：人工柄断裂、松动、下沉及周围骨折。根据随访髋关节Harris评分评价为80~90分,平均85分;优30例,良24例,可2例,优良率96%,患者对治疗效果非常满意。均采用髋关节改良的后外侧切口，于下仔肌下方顺肌纤维方向纵行劈开并牵向后上方，保护外旋诸肌，呈“T”字切开关节囊，取出断裂股骨头及人工股骨头置换。结论：改良的后外侧切口保留外旋诸肌的人工股骨头置换能保持髋关节周围软组织平衡，维持术后髋关节稳定,允许患者早日下床活动，重建了人体正常关节结构和保留了外旋功能不被破坏，避免了术后脱位及卧床时间过久导致的各种并发症，疗效满意，手术方法简便可行，具有可操作性，值得临床上推广。
【关键词】老年、股骨颈骨折、头下型、保留、外旋诸肌、人工股骨头、置换
作者简介:曹瑞平，骨科主任，研究方向:骨科(电话)18830527899，(电子信箱)18830527899@163.com
股骨颈骨折是指股骨头下到股骨颈基底的骨折，占全身骨折的3.6%。随着人寿命的延长，老年人髋部摔伤病人增加，老年股骨颈骨折发病率有逐年增加的趋势。老年人各组织器官老化、功能衰退，一般身体条件较差，抵抗力较弱，往往合并基础病，骨折后会使基础病加重和因卧床带来诸多并发症。为了有效避免和减少卧床并发症，术后如何更早的下床活动，始终是临床上困扰医生及患者的主要问题。目前医学界把人工股骨头置换［1］作为治疗老年人股骨颈骨折常规治疗手段；虽然术后能够早期进行功能锻炼，但早期下床活动仍受到一定限制，一般需要2-3周才允许下床活动，3个月内髋关节禁止大范围活动，如：过度内外旋活动，否则可能导致髋关节脱位。以前国内外学者提出要想提高髋关节置换术后的稳定性头颈置换完成后术中需要修复外旋诸肌［2－3］，也是提供早期下床活动练习的基础；但更多学者认为外旋诸肌修复存在不确定性［4－5］。近年来，有学者提出保留外旋诸肌在人工股骨头置换术中才能有效保证患者术后早日下床活动，才能真正有效防止术后关节脱位［6］。我们自2015年1月～2017年6月进行大胆尝试，老年股骨颈骨折经改良的后外侧入路并保留外旋诸肌进行人工股骨头置换术56例，取得了良好的效果，现报告如下：
1临床资料
本组患者56例。其中新鲜骨折51例，陈旧性骨折5例；男22例，女34例;年龄70～95岁，平均82岁;体重45～75kg，平均60kg;左侧30例，右侧26例，受伤原因均为摔伤。Garden分型III型36例、IV型20例，伤后3-6天手术，手术时间为40-60分钟；所用人工假体均为双极生物型人工假体。
2围手术期治疗
老年人因不同程度的合并基础内科疾病或关节退变，是否为人工股骨头置换的手术适应症以及是否能够耐受手术过程，住院后详细询问病史，全面查体，至关重要。特别要关注下列人群患者：肥胖、营养不良、高血压、糖尿病、甲亢、冠心病、免疫功能低下、有无潜在感染病灶或髋臼发育不良等，根据髋臼发育不良的程度选择术式，根据全身状况决定是否手术治疗，所以做好充分的术前评估很重要。我们的做法是把基础病控制在理想状态，能有效降低患者的手术风险;参考指标：高血压患者将血压最好控制在140-160/80-90mmHg以内，糖尿病患者将血糖最好控制7.8-8.0mmol/L以内;一般情况较差者需要给予支持疗法，低蛋白血症、贫血患者术前预予纠正，需要将血红蛋白升高到90g/L以上。合并中重度髋臼发育不良需要全髋置换术，合并轻度的髋臼发育不良才可以行人工股骨头置换术。术前准备时间为1～5d，平均3d。术前禁食水6-8小时，半小时内静点氨甲环酸0.5g防止术中出血，术中不输血，伤口无需引流，术后予以抗生素预防感染48小时，抗凝药物、下肢静脉泵、鼓励股四头肌锻炼及早下床活动等预防下肢深静脉血栓形成。术后麻醉苏醒即鼓励股四头肌等长收缩练习，术后第1天起鼓励患者坐起及平卧位保持下肢中立位膝关节适度伸屈锻炼，可有效预防下肢深静脉血栓形成。3天后根据患者精神状况鼓励下床活动，可逐渐借助助步器在家人看护下行走。出院后定期随访，采用髋关节Harris评分及患侧髋关节内外旋活动范围对患者术后髋关节功能进行综合评价。
3手术方法
采用腰麻，取健侧卧位，会阴部敷料贴膜封闭；消毒前局部备皮，采用髋关节后外侧改良切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，顺肌纤维方向钝性分离臀大肌，暴露大粗隆顶点及臀中肌，向上牵开臀中肌柄加以保护，显露外旋诸肌，用骨膜剥离器于其表面将脂肪组织等向后方顿性剥离并保护坐骨神经，于下孖肌下方间隙劈开，向近端牵拉外旋诸肌（梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌），向远端牵开股方肌(图1)，并仔细止血，显露关节囊，呈“T”字切开，屈髋内旋下肢将股骨颈自关节囊前方脱出，于小转子上保留股骨距约1.2-1.5cm股骨颈截骨，取出截骨块及股骨头，清理髋臼，测量股骨头直径大小选用约小1mm的人工股骨头假体型号，于股骨距处保持12-15°前倾角，将股骨近端依次用由小到大的型号的髓腔锉扩髓至良好饱和度型号，先用假体股骨头拭膜安装后复位髋关节，被动活动髋关节：屈髋90°内外旋约30°-45°无脱位，关节松紧度合适；后取出拭膜。选用大小相匹配的生物型假体柄保持前倾角12-15°打入髓腔，压实；选择与患者取出股骨头直径相匹配的双极头假体，安装后复位髋关节。再次被动活动髋关节：屈髋90°内外旋30°-45°无脱位，见人工关节松紧合适。用2000ml盐水脉冲冲洗伤口，试净，修补关节囊及肌间隙，周围肌肉内注射氨甲环酸20ml止血，并逐层缝合切口，无菌敷料包扎。
4结果
56例患者手术均顺利，手术时间在40～50min。出血量大约80～100ml，无神经血管损伤，无麻醉及手术意外发生，术后无1例危及生命并发症出现。无1例伤口感染及压疮；有5例发生轻度坠积性肺炎，转入内科治疗后痊愈。本组病例随访观察为6～12个月，平均9个月，除5例出现并发症患者转内科治疗外，患者均可术后第3天下床活动，病情逐日好转倾向；3个月恢复正常。术后X线片提示假体位置正常，未出现人工柄移动、断裂及关节脱位现象。检查髋关节活动功能：屈曲70-90°，平均85°，内外旋35°-40°，平均37°；最后随访髋关节活动功能：屈曲80°-110°，平均96°，内外旋40°-45°，平均42°。末次随访髋关节Harris评分80-90分，平均85分;本组优44例，良10例，可2例，优良率96%。所有患者行走基本恢复正常，无假体并发症发生，功能恢复至正常髋关节活动水平，患者对治疗效果比较满意。
5讨论
5、1老年股骨颈骨折的手术治疗方式包括:a、手术闭合复位空心钉内固定b、人工关节置换。内固定适合于garden分型I型、II型骨折或年龄相对较轻患者。内固定是骨折的相对稳定，需要病人卧床一定时间，不适宜患者早期下床活动［7］。人工关节置换术后可以早期下床活动。而老年患者获得早期下床活动至关重要。绝大多数老年患者各器官功能衰退，常合并有心肺脑肾等疾病，一般身体条件相对较差，对于不愿接受需要一定卧床时间的内固定治疗和可能出现骨折不愈合或股骨头缺血性坏死风险以及不能耐受髋关节置换过程的老年患者常采用人工股骨头置换术治疗。人工股骨头置换术是国内外较成熟的技术，具有容易掌握手术技术，操作相对容易、手术过程不复杂、创伤小、出血少、费用较低等优点［8］。Jonas等［9］认为治疗老年关节囊内股骨颈骨折采用双极人工股骨头置换术是首选方法，远期疗效且与全髋关节置换术无明显差异。随着人的寿命的延长、经济条件的提高以及技术的成熟度，手术时间的缩短，病人乐意接受并能够耐受手术过程。所以，目前老年股骨颈骨折行人工股骨头置换被广大患者认可和青睐。
5、2人工股骨头置换术传统的手术多采取传统的后外侧入路，为了较好的显露术野便以操作，常常术中需要将外旋诸肌切断，人工股骨头颈假体安装完毕后再将其进行修复或功能重建，以试图保持髋关节的稳定性。国内外很多学者提出术中对外旋诸肌修复或功能重建的方法，术后能否实现外旋诸肌的功能恢复和保持软组织平衡有不确定性。Sthelin、Loiba等报道外旋诸肌修复后因早期功能锻炼存在较高的失败率［4］、［5］。由于髋部外旋诸肌紧张程度的结构特点，不同的人差异较大，试图术中保留外旋诸肌在传统的后外侧入路中有时很难牵开，导致髋臼不能充分显露，所以人工全髋关节置换术中保留外旋诸肌的做法给处理髋臼增加很大难度，导致手术时间延长，出血量增多，也容易出现髋臼处理不当，影响手术效果。所以，在全髋关节置换术中保留外旋诸肌的做法没有在临床上广泛应用。然而，人工股骨头置换术是股骨头颈的置换，髋臼可以不需要充分显露。所以，目前后外侧入路人工股骨头置换术中保留外旋诸肌的手术方式临床报道日趋增多［6，10－11］。
5、3目前，人工股骨头置换术是治疗老年性股骨颈骨折最普便、最常规地治疗手段。绝大部分老年人肌肉、韧带、关节囊等软组织比较松弛，肌肉强度减弱，根据老年人的生理特点，术野容易暴露，术中不难将外旋诸肌向上方牵开，“T”字切开后关节囊后屈髋屈膝内旋下肢容易使股骨颈脱出，而且截骨后暴露空隙更大，取出股骨头虽然费力但没有困难，使保留外旋诸肌结构的人工股骨头置换在治疗老年股骨颈骨折中具有一定可行性。
5、4本组对56例高龄患者6～12个月的随访结果显示：无1例发生术后脱位、顽固性疼痛及下肢功能障碍，均可以更早期的下床活动，获得了非常满意的治疗效果。
综上所述，作者认为改良的后外侧入路是精典的切口，保留外旋诸肌的人工股骨头置换术是一种较好的改良术式，在治疗老年性股骨颈骨折中具有明显优势。不仅具有手术时间短、术中出血量少，不需要输血，不破坏软组织平衡，老年人乐于接受和能够耐受整个手术过程的优势，而且术后仍保持着髋关节的稳定性，允许术后早日下床活动，促使患者早日恢复健康，减少伤亡率等优点。当然，这种手术改良方法，需要有长期经验积累的高年资医师操作，以免影响手术视野显露、手术操作及手术效果，导致股骨颈截骨不充分或过度截骨如将大粗隆边缘截断而导致骨折等。但对于陈旧性股骨颈骨折或合并脑血栓后遗症以及合并轻度髋臼发育不良的患者来说，因卧床时间较久，会导致肌肉强度减弱，软组织无力，关节韧带、关节囊等更松弛，如果病人及家属强烈要求人工股骨头置换的话，人工股骨头置换术中在保证正常前倾角及头颈足够长度的情况下，保留外旋诸肌维持软组织平衡、保持术后关节的稳定行尤为重要，更是防止术后关节脱位的重要手段；同时此改良手术方式也扩大了手术范围。本组手术病例体会到保留外旋诸肌在人工股骨头置换术中的做法，保护了髋关节周围软组织的平衡，保持了关节的稳定性，维护了人体正常髋关节结构和功能，可以早日下床活动，避免了人工股骨头置换术后髋关节脱位及卧床的并发症，手术方法简便可行，具有可操作性，临床上值得推广。
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典型病例见下图：患者，男，86岁，摔伤导致左侧股骨颈头下型骨折，Garden分型III型。患者于2016年5月14日在腰麻麻醉下行左侧人工股骨头置换术，术中保留外旋肌群，术后功能恢复良好，末次随访时间2017年5月2日。
1、术前左侧股骨颈骨折的x片2、术后髋关节X线片显示关节假体位置好，无骨折，无假体下沉及松动。
图左侧股骨颈骨折术前术后X片
下图：术中置换股骨头颈后保留外旋诸肌图片
左侧髋关节人工股骨头置换术中甲状腺拉钩为牵拉臀中肌，4齿拉钩为后侧，保护坐骨神经，两钩中央为外旋诸肌。霍夫曼拉钩为远端。骨膜剥离器为上端。扇形发白部分为外旋诸肌。
作者简介：曹瑞平，男，53岁。副主任医师，河北省滦南县医院骨科主任。于1988年毕业于张家口医学院医学系，毕业后在滦南县医院骨科从事临床工作至今。擅长四肢骨折创伤、人工髋关节置换，腰椎间盘突出及椎管狭窄手术。研究方向：骨科临床。联系方式：18830527899；15512017899.邮箱：18830527899@163.com。
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