张玉华苏伟民陶莉
(河南省新乡市第四人民医院河南新乡453000）
【中图分类号】R972【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0047-03
【摘要】目的探讨辛伐他汀对血脂正常的心绞痛患者的抗心肌缺血作用。方法122例血脂正常的心绞痛患者被随机分为治疗组(除常规治疗外，加服辛伐他汀，69例)和对照组(仅常规治疗，53例)。于治疗前，治疗后3、6和12个月时分别进行一次24小时动态心电图(Holter)监测，根据获取的有关Holter参数，计算心肌缺血总负荷(TIB)并随访记录缺血相关事件；于治疗前和治疗12个月时分别进行一次血脂测定。使用SPSS13.0统计软件包对两组数据进行统计分析。结果治疗前治疗组TIB略高于对照组，治疗后3个月治疗组TIB略低于对照组，但均无统计学差异(P＞0.05)；治疗后6个月治疗组TIB低于对照组，且有显著统计学差异(P＜0.0001)；治疗后12个月治疗组TIB进一步降低(P＜0.0001)。治疗后12个月治疗组的缺血相关事件也明显少于对照组(P＜0.005)，但在治疗的最初3个月内两组间缺血相关事件的发生率无显著性差异。治疗组的血脂在治疗12个月时较治疗前明显改善(P＜0.0001)，而对照组的血脂则在治疗前后无明显改变。结论辛伐他汀对血脂正常的心绞痛患者具有一定的抗心肌缺血作用，可显著降低缺血相关事件的发生率。
【关键词】心绞痛心肌缺血辛伐他汀
血脂异常是冠心病(CHD)的重要危险因素之一，他汀类调脂药物被广泛应用于辅助治疗血脂不良的CHD患者，可显著降低其病死率、病残率和其它缺血相关事件的发生率，使其预后明显改善[1]。然而，流行病学研究发现，仍有相当多的CHD患者血脂正常[2]。近期的临床研究表明，他汀类药物还具有许多不依赖于降低血脂的新作用，对血脂正常的CHD患者亦可获得显著的治疗效果[3]。鉴于各种不同类型他汀药物的药理学特性存在一定差异，有必要对每一种他汀类药物的抗心肌缺血效应进行研究。因此，本研究旨在进一步具体明确辛伐他汀对血脂正常的心绞痛患者的治疗作用。
1对象与方法
1.1研究对象
依据1979年世界卫生组织推荐的缺血性心脏病命名和诊断标准[4]，选择确诊的稳定型心绞痛患者122例，其中男62例，女60例，年龄56～75(67.2±11.8)岁。所有患者静息心电图均有明确的缺血性ST-T改变(至少2个相邻导联ST段水平或下斜形压低≥0.5mV),血脂即总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）正常，无糖尿病或肝、肾功能不全，心脏功能I～II级（NYHA）。
1.2研究方法
1.2.1随机分组将上述研究对象随机分为两组：对照组53（男27，女26）例，平均年龄(66.9±11.5)岁；治疗组69（男35，女34）例，平均年龄(67.3±12.1)岁。两组患者的年龄、性别、体重指数、血脂(TC、TG、LDL-C和HDL-C)值、冠心病家族史、高血压病、糖尿病及吸烟史等临床特点及常规用药情况均无显著性差异(P>0.05)。
1.2.2药物治疗对照组仅给予常规治疗；治疗组除常规治疗外，加服辛伐他汀(商品名：利之舒，哈药集团三精制药股份有限公司生产)10mg，每晚饭后1次顿服。常规治疗两组根据需要可选用阿斯匹林、噻氯匹啶、硝酸酯类、钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂等药物。
1.2.3动态心电图监测采用美国Mortara动态心电图仪于治疗前和治疗后3、6及12个月时，对每一个研究对象分别进行一次24小时动态心电检测，计算心肌缺血总负荷（TIB）。心肌缺血的判定标准采用“1×1×1规则”，即ST段水平或下斜型压低，幅度≥1mm（J点后80ms），持续时间≥1分钟，并与上一次缺血性发作间隔至少1分钟，以ST段压低的最大幅度及连续压低持续时间的乘积的总和作为TIB(单位：mm/min)[5]。
1.2.4血脂测定治疗前及治疗12个月结束时各测一次血脂，主要包括TC、TG、LDL-C和HDL-C。每次空服12小时于清晨抽取静脉血3.0ml，离心分离出血清用于血脂检测。所用仪器为罗氏COBASINTEGRA400全自动生化分析仪，试剂为罗氏公司生产的配套试剂。
1.2.5随访缺血相关事件临床缺血相关事件分别在治疗后3、6和12个月进行随访记录，主要包括：心源性猝死；急性心肌梗死；不稳定型心绞痛。
1.2.6统计学处理使用统计软件包SPSS(Version13.0)进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验或Fisher’s精确概率计算，以双侧检验值P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后TIB比较
两组患者治疗前后TIB的比较结果
2.2两组患者治疗12个月后缺血相关事件的比较
两组患者治疗12个月后缺血相关事件的比较结果
2.3两组患者治疗前和治疗12个月后血脂水平的比较
两组患者治疗前和治疗12个月后血脂水平的比较结果。
3讨论
人体内的胆固醇主要为内生性的，约有80%由肝脏合成,3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶是肝脏合成胆固醇的早期限速酶。他汀类药物具有与HMG-CoA相似的羟甲基戊二酸结构,且对HMG-CoA还原酶的亲和力是HMG-CoA的数千倍，属于HMG-CoA还原酶的竞争性抑制剂，对该酶的抑制可使胆固醇合成受阻。由于细胞内总胆固醇含量减少，通过负反馈使肝细胞表面LDL-C受体数目增加及活性增强,使血清LDL-C降低,继而促进富含TG的VLDL-C通过受体降解途径代谢，血清VLDL-C和TG含量降低。此外，细胞合成胆固醇受严重抑制后,脂蛋白生成障碍，使血清TC、TG含量下降的同时，血清HDL-C轻度升高。因此，他汀类药物被广泛用于血脂不良CHD患者的一级、二级预防。由于HMG-CoA还原酶的活性和胆固醇的合成有昼夜节律性,午夜高,中午低,所以他汀类药物宜在睡前服用[6]。本研究结果表明，血脂正常的稳定型心绞痛患者使用一定疗程的辛伐他汀后心肌缺血显著改善，缺血相关事件的发生率明显降低，提示辛伐他汀对血脂正常的心绞痛患者具有明确地抗心肌缺血作用。其作用机制仍可能部分与其调脂作用有关，因为有研究表明，无论冠心病患者的血清基础LDL-C水平如何，治疗后LDL-C每降低1mmol/L,主要心血管事件均减少25%左右。正常血脂冠心病患者使用他汀类药物使其血脂进一步改善，仍有助于延缓甚至逆转冠状动脉粥样硬化，从而减少缺血相关事件并降低死亡率[7]。然而其主要作用机制可能为独立于调脂作用的多向性效应，主要包括：①抑制炎症。抑制单核细胞、巨噬细胞、多形核白细胞等的增殖及其分泌多种细胞因子、生长因子、组织因子、炎症介质等,阻止单核细胞与血管内皮粘附，降低炎症标志物C反应蛋白和肿瘤坏死因子浓度。②扩张血管。增强血管平滑肌细胞诱导型一氧化氮合成酶(eNOS)的活性,从而导致一氧化氮的产生和释放增加，使血管扩张。③抗氧化。维持内源性抗氧化系统如过氧化物歧化酶的活性，抑制内皮细胞上氧化低密度脂蛋白(oxLDL)受体表达，减少内皮细胞摄取oxLDL。④抗血栓。降低血浆中血小板因子-4和β-血小板球蛋白水平，抑制血小板的粘附和聚集,降低血液黏度；减少凝血酶的生成，降低凝血因子的活性；下调组织因子的表达，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白的转化，降低纤溶酶原激活物抑制物水平等。⑤抑制心肌重构。他汀类药物能恢复神经内分泌平衡，阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统介导的心肌肥厚和纤维化，改善心功能，抑制心律失常。⑥抑制血管重构。抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，诱导细胞凋亡；抑制巨噬细胞活化及其分泌金属基质蛋白酶，并增加胶原含量，从而稳定纤维帽的结构,防止粥样硬化斑块的破裂，减少急性冠脉事件的发生。
参考文献
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