孙士恒(黑龙江省医院150036)
【中图分类号】R694+.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0238-02
【关键词】膀胱结石开放性手术治疗
膀胱结石多发生于男性病人，以10岁以下儿童及50岁以上老年人多见。临床表现主要为尿频、尿急、尿痛，排尿终末时痛加剧，常有排尿中断的表现，可伴终末血尿。结石嵌于膀胱颈出口时出现明显的排尿困难，甚至急性尿潴留。诊断主要根据病史、体检、B超、X线检查，必要时作膀胱镜检查。膀胱结石的手术治疗应该在取净结石的同时尽量纠正形成结石的原因和诱因。膀胱结石常继发于前列腺增生症、膀胱异物和憩室、尿道狭窄，应在取石时一并处理；合并感染、代谢紊乱和营养失调者，取石后应作进一步处理。成年患者无合并其他梗阻性病变，结石直径不超过3cm，可施行经尿道膀胱镜下碎石取石术，其他情况则需施行膀胱切开取石术。
1术前准备
1.1基本术前检查：实验室检查包括血型、血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质等检查；常规胸部X射线透视或照片，心电图检查。
1.2膀胱内感染严重者，应先控制感染，再行手术取石。
1.3病因检查充分了解病史和体检以了解是否存在代谢性疾病，有无合并膀胱、尿道器质性疾病。
2手术方法
2.1手术步骤
2.1.1麻醉与体位可选择局麻、硬膜外麻或骶麻，小儿需用全麻。体位多用平卧位，臀部垫高，使腹腔内肠管上移。需同时做尿道手术，则采用截石位。
2.1.2显露膀胱做下腹部正中切口或横弧形切口，切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，分开腹直肌及锥状肌，显露膀胱前脂肪组织及腹膜。用湿纱布包缠手指或用卵圆钳钳夹纱布球，将腹膜反折部向上推开，见到膀胱外层行径不规则的膀胱前静脉或粗大交织状膀胱肌纤维，表明已显露出膀胱前壁。
2.1.3游离膀胱根据术前估计的膀胱结石大小以及是否需要一并处理并发症决定膀胱壁的游离范围。游离过多膀胱壁可致术后广泛粘连。凡因外伤、炎症、既往手术等原因，致耻骨后膀胱周围组织严重粘连者，宜先插导尿管，向膀胱内注水200～300ml使其中度充盈，有助于暴露并游离膀胱。
2.1.4切开膀胱在膀胱前壁拟做切口旁缝两针丝线作牵引，或用两个组织钳牵开膀胱顶部，用空注射器穿刺，回抽有尿液，证实切口下方是膀胱腔后，用弯血管钳于其间戳穿膀胱壁，撑开戳孔，吸净尿液，并将创口向两侧慢慢撕开。但膀胱壁肥厚时，则需要用电刀或尖刀作锐性切开。若耻骨后间隙紧密粘连，无法找到正常平面，则只能将腹膜与膀胱前壁一并切开，注意在膀胱切口四周铺垫湿纱布，尽量避免膀胱内尿液污染腹腔。切开膀胱后用组织钳夹住切口处膀胱壁，提起切口，缓慢放出尿液，并用吸引器吸净尿液，然后依结石大小延长切口。
2.1.5取石用食指伸入膀胱，探查结石。放入取石钳或卵圆钳，触到结石后，张开钳子，稍加移动，证实未夹住膀胱黏膜后上提钳子，取出结石。检查每枚结石是否完整，并用手指探查膀胱，注意有无结石残留，膀胱颈部有无紧缩及前列腺是否增生等。冲洗膀胱，取净血块及碎石。
2.1.6放置引流管膀胱内一般留置双腔导尿管即可；若膀胱黏膜有损伤，未能彻底止血者，应留置三腔导尿管或加置膀胱造瘘管，术后作膀胱冲洗。膀胱炎症严重和膀胱壁增厚者宜做膀胱造瘘。儿童患者，导尿管太细可致引流不畅；导尿管太粗，患儿术后不适，且易致尿道狭窄，故宜放置耻骨上膀胱造瘘管。
2.1.7关闭切口用2-0号可吸收线做膀胱切口间断或连续全层缝合，小切口可采用荷包缝合。膀胱外筋膜用细丝线间断缝合。通过注水试验，即从导尿管注入生理盐水150～200ml，检查膀胱缝合口有无渗漏。耻骨后放置橡皮引流条或多孔细胶管做引流，然后逐层对合关闭切口。
2.2术中注意事项
2.2.1位于膀胱憩室的结石，如憩室开口部狭窄，因黏膜水肿而不易被发现，要用探针小心检查。也可用手指分别置于膀胱腔内外，双合诊触摸，摸到结石后将其向膀胱腔内顶出，以帮助辨认憩室口。然后将憩室口扩大或剪开，取出结石，并将憩室内翻、切除。
2.2.2注意保持导尿管引流通畅。血尿较重者，可用生理盐水间歇或持续冲洗膀胱。单纯由于取石摩擦膀胱壁或手术操作挫伤膀胱壁导致血尿者，血尿程度常较轻微，膀胱冲洗后尿管流出液很快转清。若经膀胱冲洗仍然尿色较红者，需注意是否合并膀胱黏膜撕裂或膀胱切口小动脉出血等情况。耻骨后引流条或引流管一般于术后48小时内拔除，有漏尿时应适当延长。导尿管于术后5～7天拔除；留置膀胱造瘘管者，则于术后10～14天拔除。
参考文献
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