刘素品（河南省平顶山市第二人民医院河南平顶山467000）
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）23-0348-02
【摘要】目的探讨新生儿母婴血型不合溶血病的有效护理方法。方法总结36例新生儿母婴血型不合溶血病的护理措施，主要包括给于一般护理措施，严密观察患儿病情、蓝光照射的护理、换血疗法的护理等。结果经精心治疗和护理，治愈35例,血清总胆红素及直接、间接胆红素明显下降，治疗过程没有出现副反应,效果满意，1例因病情过于严重死亡。结论全面细致的观察与护理有利于新生儿母婴血型不合溶血病的治疗及康复。
【关键词】新生儿母婴血型不合溶血病护理
新生儿母婴血型不合溶血病是导致新生儿早期高胆红素血症的主要原因之一，重者可发生胆红素脑病，导致神经系统后遗症[1]，早期积极的治疗和护理对疾病转归非常重要。2009年1月-2011年12月，我们对36例新生儿母婴血型不合溶血病采取综合治疗，进行细致的观察护理，无一例发生核黄疸，均好转出院。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2009年1月-2011年12月，我院确诊为新生儿母婴血型不合溶血病36例，其中男21例，女15例。日龄小于24h患儿6例，小于48h患儿12例，大于72h患儿18例。患儿均有不同程度的贫血与黄疽，面部、躯干、手心及足底有不同程度的黄染，部分患儿肝脾肿大。实验室检测：血清总胆红素24h内均>257μmoL／l，24—48h内均>342μmoL／l。超过72h均>427μmoL／l。
1.2方法
1.2.1一般护理措施置患儿于中性温度环境中，维持体温稳定。体温低时游离脂肪酸浓度增加，可与胆红素竞争白蛋白，使血清未结合胆红素增加，从而加重黄疸。体温过高，应予散包降温，体温过低时用远红外辐射床、暖箱或热水袋保暖。
喂养尽早喂哺能避免低血糖发生，同时可刺激胃肠蠕动，促使胎粪排出，又可建立肠道正常菌群，减少胆红素的肝肠循环，有助于减轻黄疸。患儿黄疸期间常表现为吸吮无力、纳差，护理人员应按需调整喂养方式，如少量多次喂哺、间歇喂养、鼻饲、滴管喂养等，保证奶量摄入，必要时实施静脉营养。减轻心脑负担，防止心力衰竭保持室内安静，耐心喂养，减少不必要的刺激，缺氧时给予吸氧。
1.2.2严密观察患儿①生命体征观察：体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，尤其在蓝光照射时，加强监测次数，注意保暖，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理；②神经系统：主要观察患儿哭声、吸吮力和肌张力。从而判断有无核黄疸发生；③大小便观察：大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排出，应予灌肠处理，促进大便及胆红素排出；④处理感染灶：观察皮肤有无破损及感染灶，脐部是否有分泌物，如有异常及时处理；⑤补液管理：合理安排补液计划，及时纠正酸中毒。根据不同补液内容调节相应的速度，切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的胆红素也可进入脑组织。
1.2.3蓝光照射的护理对黄疸出现早，进展迅速的小儿，尽
早开始双面光疗，中重度黄染首日持续照射24h，以后酌情日照12～18h，予经皮胆红素测定仪每日测定胆红素2次，评估黄疸动态变化。当足月儿血总胆红素<170换血疗法的护理μmoL／L，早产儿<103μmoL／L，达安全范围，停止光疗。蓝光照射期间观察有无皮疹、腹泻、发热、青铜症等不良反应，做好舒适护理。本组发生青铜症l例。患儿生后第3天就诊时血清总胆红素454umoL／l，结合胆红索28.09μmoL／l。蓝光照射累计36h时总胆红素305μmoL／l，结合胆红素75.38μmoL／l，出现青铜症。患儿同时伴发热、脐炎，血培养示“溶血葡萄球菌”，可能由于感染伴肝功能损害引起结合胆红素增高发生淤胆所致[2]。停止光疗加服菌栀黄，黄疸、青铜症逐渐消退。
1.2.4换血疗法的护理
1.2.4.1换血前准备：需1名医生和2名护士，其中1名护士巡回，1名护士记录。严格掌握换血指征，了解患儿病史、生命体征及一般状况，评估换血过程中可能出现的危险及并发症，并制定出相应的护理措施。准备24号留置针3个，输血器2个，输液泵，注射泵，50mL注射器，5mL注射器，500mL无菌百特袋，三通管1个，心电监护仪，辐射台，血糖仪，无菌巾，无菌手套，生理盐水，肝素，并备好急救物品。换血时血源的选择应慎重。有研究表明，使用同型全血换血能快速降低黄疽[3]。Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液，紧急或找不到血源时也可选用0型血；母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和0型红细胞的混合血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。换血量一般为患儿血容量的2倍，约150～180mL／kg，大约可换出85％的致敏红细胞和60％的胆红素及抗体。
1.2.4.2换血的方法置患儿予辐射台上，连接好心电监护仪，用24G留置针行动静脉穿刺，以备输血和排血通道。静脉采用大隐静脉、手背静脉等较粗直的血管，动脉首选桡动脉，其次是足背动脉，因肱动脉无侧枝循环，股动脉处神经丰富，所以一般不采用。患儿换血前应停奶1次，或抽出胃内容物，以防呕吐引起窒息。工作人员穿无菌衣，戴无菌手套，铺无菌巾，严格无菌操作。先将三通连接动脉留置针，抽出少量血做生化、凝血系列、血常规等检查，然后将三通管的一端接10U／ml肝素生理盐水，用注射泵控制为30ml／h，用于冲排血管道，防止凝血堵塞排血通路，将无菌百特袋注入50mL10U／ml肝素生理盐水，连接输血器，排气后去除头皮针。连接三通管的另一端，为排血通路，由输液泵控制。两条静脉通路。一条用于补钙，一条用于输血，输血速度为排血速度加30mL／h，由注射泵控制。一切准备好后，同时打开输血和排血通路。准确记录换血时间，一般2～3h结束换血。
1.2.4.3换血过程中护理注意给新生儿保暖，防止低体温。密切观察肢体末端温度和皮肤颜色，密切观察患儿面色、生命体征、血氧饱和度的变化。若血压增高，说明血容量多，应当建议慢进，多抽少注。反之，血压下降，可多注少抽，同时注意心率的变化，谨防心力衰竭和休克的发生。术中遵医嘱予10％葡萄糖酸钙5ml加入等量生理盐水输液泵常规泵入，以防低钙血症的发生。观察有无穿刺反应，看穿刺部位有无肿胀、渗漏，套管针是否滑脱，防止换血过程中有空气和血凝块阻塞。术中每2h测微量血糖1次，防止发生低血糖。准确及时记录每次换血时间和量、术中用药、患儿的反应以及生命体征。在当换血量达到计划换血量时停止抽血，并多输入10～15ml/kg的血量。换血结束前，再次采集血标本行血常规、血清胆红素、血生化、血糖、血气分析等化验，了解换血效果。换血后拔出动脉留置针，用无菌纱布压迫止血10min。注意观察穿刺部位有无出血、渗血或血肿形成。
2结果
36例母婴血型不合溶血病新生儿通过实施精心治疗和护理，治愈35例，1例因病情过于严重死亡。血清总胆红素及直接、间接胆红素明显下降，治疗过程没有出现副反应。效果满意。
3讨论
新生儿母婴血型不合包括ABO母婴血型不合和Rh母婴血型不合。ABO母婴血型不合溶血病多由于胎儿来自父亲遗传的红细胞抗原恰为母亲所缺少，胎儿的红细胞通过胎盘进入母亲血循环，刺激母体产生相应抗体IgG，不完全抗体进入胎儿血循环，与胎儿红细胞桕应抗原结合，形成致敏红细胞，被单核一巨噬细胞系统破坏引起溶血。多见于母亲为O型，胎儿为A型或B型。Rh母婴血型不合溶血病多发生在母亲Rh阴性者，中国人绝大多数为Rh阳性，故发生溶血率较低。由于自然界无Rh血型物质，Rh溶血一般不发生在第一胎。如母亲再次妊娠，若孕期有少量胎儿血进入母血循环，则几天内便产生大量IgG抗体(次发免疫反应)，该抗体通过胎盘引起胎儿红细胞溶血[4]。新生儿母婴血型不合溶血病是新生儿最常见的临床疾病，可导致黄疸、贫血、胆红素脑病等且可留下不可逆的智力损害及体格的残废、甚至死亡。因此，尽早采取措施，对新生儿溶血病及时治疗，加强护理是十分重要。
参考文献
[1]崔焱.儿科护理学[J].4版.北京：人民卫生出版社，2008：127-128.
[2]张家骧，魏克伦，薛辛东.新生儿急救学[M].北京：人民卫生出版社，2000：572.
[3]高敏，任爱玲，张玉梅.外围动静脉同步换血治疗新生儿溶血病疗效观察护理[J].护理研究，2005，19（28）：2589-2590.
[4]金汉珍，黄德珉，官希吉，等.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：308—313.