梁辉1余波1黄建明1余明华1赖雁妮2裴鹏2蔡振荣通讯作者
1.复旦大学附属浦东医院(筹)科教科上海200399；
2.复旦大学医学教育管理办公室上海200003
【摘要】医学生的核心竞争力在于临床思维能力。本文通过分析综合鱼PBL来训练医学生临床思维不仅理论可行，还操作性高。因而提出在毕业实习临床教学中运用综合鱼骨图联合PBL教学法来培养医学生的临床思维能力的实践探索的观点，推动临床实习教学改革创新。
【关键词】临床思维能力；综合鱼骨图；PBL教学法；毕业实习
【中图分类号】R192【文献标识码】B【文章编号】1764-8999（2015）7-0518-02
【Abstract】Thecorecompetenciesofthemedicalstudentsisclinicalthinkingability.byanalyzingthecomprehensivefishbonediagram,thecharacteristicsofPBLteachingmethodandthetrainingofclinicalthinkingprocess,wefoundthatthecomprehensivejointPBLfishbonediagramtotrainmedicalstudentsclinicalthinkingnotonlytheoryfeasible,butalsohashighmaneuverability.IntheGraduationpracticeteaching,ComprehensivefishbonediagramincombinationwithPBLteachingmethodtocultivatemedicalstudentsclinicalthinkingisanewidea,Thiswillpromotetheclinicalpracticeteachingreformandinnovation.
【keywords】clinicalthinkingability;Comprehensivefishbonediagram;PBLteachingmethod;Graduationpractice
如何有效培养和提高医学生临床思维能力一直是医学教育关注的焦点之一。作为一种最能反映医学生临床思维能力水平的客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）被广泛应用于国内外高等医学院校及医师资格考试中。国家医师资格考试中心即将出台政策，将OSCE应用到中国医师资格考试中。毕业实习是医学生临床思维能力培养的关键阶段，因此有必要在毕业实习教学中探寻一种可以促进和强化学生临床思维以及可持续自我引导学习的教学法。
1临床思维训练方法现状
临床思维，指的是运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，根据病人的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动[1]。拥有科学的临床思维方式是每一个临床工作者的首要目标[2]，但同时也是难点[3]。目前，我国医学生临床思维普遍存在被动性、混乱性、片面性、依赖性的问题[4]，更是缺乏纵向与横向知识联系、缺乏器官系统整体概念、缺乏基础与临床医学渗透、缺乏人文医学与生物医学结合的思维缺陷[5]。
科学的临床思维的训练方法有：头脑风暴法，典型病例法，基于问题的学习法（(problem-basedlearning，PBL）三种[6]。PBL教学是新课程改革所倡导的一种教学模式，充分体现了基础与临床知识的整合以及以学生为本的宗旨，对培养医学生自主学习和终身学习的意识、提高创新能力和解决问题的能力起到了积极的作用[7]。实践证明，PBL教学法有助于培养医学生批判性思维[8-11]，在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有显著优势[12-13]。
PBL教学法在医学生培养过程中的优势明显，然而，我们在实际教学特别是毕业实习教学中发现单纯应用PBL教学是不够有效的[14]。近年来，CBL（Case-basedLearning,案例教学法）[15]、TBL（Team-basedLearning，以团队为基础教学法）[16]等教学方法进行了提高医学生临床思维能力方面的有益探索。目前得出的结论就是综合应用多种教学方法，或者是在PBL的基础上使用CBL、TBL等方法，比单纯使用某一种教学方法具有更佳的教学效果已经成为一种共识[17-21]。因此，何种教学方法与PBL整合用于训练医学生临床思维就成为亟待解决的难题。
2综合鱼骨图分析法概念及应用现状
鱼骨图(fishbonediagram)是一种发现问题“根本原因”的方法，又名特性因素图，因形如鱼骨而得名，是日本东京大学的ISHIKAWA教授设计的一种找出问题原因的方法。鱼骨图清晰明了地表明了相对问题的各种原因，指出了影响问题解决的因素，使决策者对问题有整体的把握[22]。它的原理是当问题出现时，大家一起来讨论问题产生的根源所在，找出主要问题出现在哪些环节，以及需要重点解决的问题；并区分哪些是先天的限制因素，是否可以通过努力去改进；哪些是由于条件的限制暂时不能改进，但是否可以通过改进其他问题进行弥补。鱼骨图使用步骤：(1)查找要解决的问题；(2)把问题写在鱼骨的头上；(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；(4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出；(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；(6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题；(7)针对问题的答案再问为什么?这样至少深入5个层次(连续问5个问题)；(8)当深入到第5个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，然后列出至少20个解决方法。
传统鱼骨图分为问题鱼骨图、原因鱼骨图和对策鱼骨图三类。问题鱼骨图可将某一问题细分成若干子问题进行逐一探讨；原因鱼骨图将某一问题或现象分解成从若干方面(或方向)来寻找原因；而对策鱼骨图列举出要改善某一现状或达到某一目标可能或需要的若干方面的对策。将三种基本鱼骨图类别进行叠加，就形成了综合鱼骨图，可使问题、原因和对策在一张图上清晰明了地表示出来[23]。
鱼骨图已被广泛应用于质量管理体系[24-26]，近年来，有人将鱼骨图分析法引入到教学实践中来，提高了学生学习的积极性和自信心，实现了学生成为学习主角[27-28]。然而，尚无将该分析法应用到医学教学实践中来的先例。
3综合鱼骨图联合PBL教学法
3.1综合鱼骨图联合PBL教学法的理论基础
在临床诊断治疗的全过程中，医生运用自己已有的知识、经验，通过从患者那里了解病情，掌握第一手资料，发现关键问题和细节，对所掌握的临床资料进行归纳和总结，分析和判断，上升到理性，得出“合理诊断”，制订“合理方案”；再应用到“临床”进行实践检验，进一步“思维”，循环往复，直至得出正确的诊断，给予正确的治疗。毕业实习是临床教学过程中临床实践最多的一年，也是临床思维建立的关键阶段，但医学本科生由于知识与经验不足在独立面对复杂而快变的临床问题时，往往束手无策，思维混乱后就容易导致临床决策延误甚至偏离正确的方向。而运用综合鱼骨图后，问题鱼骨图可以帮助学生理顺思路，提高问诊和查体效率，收集到完整的一手临床资料，减少遗漏某些关键问题或细节；原因鱼骨图可以帮助学生在复杂的临床资料中找到疾病的本质原因，减少错诊误诊可能性；对策鱼骨图可以帮助学生做出有利于患者的全面正确的治疗方案。综合鱼骨图的绘制过程，就是医学生全面收集资料、分析疾病本质、正确处理疾病的决断过程。
PBL教学法是基于问题的教学模式，能激发学生主动的学习兴趣以及课外寻找目标知识的能力，而综合鱼骨图则能培养学生化繁为简、直击疾病根本原因，及快速作出临床决策的能力，能为学生搜寻课外知识指明正确的方向，不断帮助医学生树立发现问题、分析问题及解决问题的临床思维；二者结合有助于医学生将抽象思维与具体问题有效结合，衔接基础与临床，能快速提高临床思维能力；最重要的就是通过综合鱼骨图，能在很大程度上克服PBL的局限性，将PBL教学标准化，极大缓解PBL师资短缺问题，加强学生医学知识的深度与系统化，形成学生易理解、教师好教的良好局面。
3.2综合鱼骨图联合PBL教学法教学设计
复旦大学附属浦东医院（筹）在南京医科大学2009级五年制临床医学专业学生的毕业实习教学中尝试了综合鱼骨图PBL教学法实践。综合鱼骨图联合PBL教学法教学流程介绍如下：毕业实习教学内容紧紧围绕南京医科大学实习大纲，全程强调人文素养。教学过程效仿PBL教学，分为四幕：第一幕主要通过模拟诊疗，锻炼实习生的收集病史的能力，学习成果体现为绘制出问题鱼骨图；第二幕主要锻炼的是实习生分析问题的能力，即在众多的原因中找到导致本次疾病发生的关键因素，学习成果体现为绘制原因鱼骨图；第三幕要求学生针对原因自主拟定诊疗方案，学习成果体现为对策鱼骨图；第四幕为知识总结回顾反馈，要求学生归纳总结知识，绘制疾病综合鱼骨图，与教师绘制的综合鱼骨图进行课堂比对，巩固加深理解，学习成果体现为绘制综合鱼骨图。每一幕具有不同的学习重点与学习成果要求。学生前三幕学习过程中充分自主，教师重在引导；第四幕学习强调教学结合，重在拨乱反正，巩固学生人文素养及前三幕知识。通过将近一年的强化培训，南京医科大学五年制临床医学专业实习生毕业OSCE考核成绩位居全校所有43家基地前列（附教学流程图）。
综上，综合鱼骨图联合PBL教学法在理论上是一种训练和提高医学生临床诊疗水平的有效方法。浦东医院正在积极构建和完善综合鱼骨图PBL式教学体系与内涵，我们深信不疑，在未来本科生教育甚至是住院医师规范化培训过程中综合鱼骨图PBL式教学法一定会有一席之地。
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课题项目：
浦东新区卫计委课题资助（PW2014-A-24）
作者简介：
梁辉，硕士研究生，教学管理，复旦大学附属浦东医院（筹），200399
通讯作者：
蔡振荣，学士，教学管理，复旦大学附属浦东医院（筹），200399