林科（吉林省白山市江源区人民医院放射科吉林白山137400）
【中图分类号】R445.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）44-0186-01
中耳乳突炎合并胆碱脂瘤的x线诊断一般不难，但对于x线表现不典型的胆碱瘤，仅凭x线平片做出明确诊断却较为困难。本院自2009年至2012年间经手术及病理证实且资料比较完整而x线表现不典型的乳突部位胆碱瘤24例，我们将此组病例就其在许氏位和梅氏位平片上的x线表现作一回顾性的分析，进一步学习探讨不典型胆碱脂瘤的x线征象，以求能提高胆碱瘤的x线诊断准确率。
1临床资料
本组24例中，男性16例，女性8例。年龄16-48岁。24例患者以往均有慢性中耳炎的耳漏，分泌物恶臭等病史及耳鸣、听力下降等症状。耳镜检查骨膜均有不同程度的穿孔现象，其中松弛部穿孔14例；紧张部穿孔9例；边缘性穿孔1例；7例耳镜见到胆碱瘤上皮，5例可见耳道内肉芽组织。所有病例都摄取双侧乳突平片。
2影像分析
本组24例不典型乳突胆碱瘤均为单侧性病例，都伴有不同程度慢性中耳乳突炎的x线表现。其中板障型15例，坚实型9例，全部病例都未见典型胆碱脂瘤的“硬化环”影征。8例在许氏位平片上可见鼓室鼓窦区呈“马鞍形”扩大的透亮影，边缘欠规整模糊不清，13例在梅氏位表现为鼓窦区局限性密度减低，境界不清的模糊影；3例在许氏位片上同时伴有上述两种征象。此24例中，术前X线诊断明确的11例；诊断不明确的6例，漏诊7例。
3手术所见
本组24例中，术前x线诊断不明确及漏诊共13例。这部分病例手术中所见主要表现为胆碱瘤均小于1.1cm，8例位于鼓窦。5例位于上鼓窦，胆碱瘤周围均伴有肉芽组织及脓性液体。
4讨论
x线表现不典型的胆碱瘤缺乏其特征性，诊断有相当的难度，一般难于作出明确的x线诊断。主要包括对不典型征象认识不足，胆碱瘤混有肉芽组织、脓液及胆碱瘤体积太小等。加上临床经验缺乏。平片影像与临床症状体征结合考虑不够。再加上投照角度不精确。体位不标准，照片清晰度、对比度差等诸多原因所致。本组11例术前x线，诊断与术后相符合，主要因为这11例临床诊断明确，结合临床资料综合分析后对不典型胆碱瘤的x线征象有一定的认识。
有关鼓室鼓窦区局限性密度减低，边界不清的模糊影及“马鞍形”扩大的透亮影像的分析。本组病例手术所见胆碱瘤上皮与大量肉芽组织混杂存在，并且伴有脓液。由于这一复杂的病理现象，加上胆碱瘤太小，使得病灶区显示出密度不均匀性减低，境界不清及不规则模糊影征象。有关文献指出，胆碱瘤与炎性肉芽组织，脓液混合存在，边缘变得模糊不清，破坏腔较小，且无明显膨大压迫征象，诊断较为困难。本组8例存在许氏位片上表现为鼓室鼓窦区呈“马鞍形”扩大的透亮影，大小不一，边缘不清。这考虑为可能是由于体位的关系，胆碱瘤主要占据破坏腔的后下部分，而前上方含气较多，且肉芽组织和脓液较小，此腔隙在x线下即表现为透亮区，形成“马鞍形”影征。
国内曾有不少学者对研究鼓窦入口的直径有很精辟的解释，对提高诊断准确率有一定的帮助。如许顺良等在梅氏位测的鼓窦入口的最小值，认为当鼓窦入口最小径大于0.3cm，说明此方法有一定的参考价值。但应该指出，此测量方法往往受投照条件和位置的影响，位置稍差和投照条件稍欠缺，鼓窦漏口就不容易显示清楚，这就难于作出精确的测量，直接影响诊断准确率。由此可见，x线照片质量的好坏对不典型胆碱瘤的诊断至关重要，必须要求高质量的乳突照片，以利于病变的充分显示。由于中耳乳突结构精确、复杂，毗邻关系密切，结构重叠较多，因此对投照技术要求相当高，摆位必须标准，要有足够穿透性，照片对比度要好，尽量减少不必要的重叠。常规的乳突照片应包括许、梅氏位，必要时可加摄汤氏位或颅底位，甚至可作CT薄层扫描，多方面考虑，仔细检查一定能对诊断提供有利的帮助。
总之，对x线表现不典型的胆碱瘤应结合临床综合分析，充分认识胆碱瘤的各种征象。在不典型胆碱瘤的x线诊断中，当临床诊断明确，x线在乳突许氏位和梅氏位片上显示坚实型或板障型乳突的鼓室鼓窦区局限性不均匀性密度减低，境界不清的模糊影，或鼓室鼓窦区呈“马鞍形”扩大的透亮影征，或测量鼓窦入口最小径大于0.3cm时，结合临床可作胆碱瘤的x线诊断。