黑龙江省宁安市人民医院157400
【摘要】目的：分析手术治疗股骨髁上骨不连的疗效。方法：选取我院2014年4月-2015年4月26例股骨髁上骨不连患者作为实验对象，其中髁支持钢板4例，加压钢板3例，“L”形钢板9例，逆行髓内钉3例，DCS2例，顺行交锁髓内钉5例。结果：26例骨不连均治愈，愈合时间3～6个月，平均5个月。
【关键词】股骨髁；上骨不连；手术治疗
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-019-01
前言：股骨髁上骨不连是一种由高能量暴力导致的股骨髁至股骨干骺端骨折的严重并发症。由于该部位解剖形状和应力环境的特殊性,股骨髁上骨折后骨不连的情况也较常见。据报道,股骨髁上骨折发生率占所有股骨髁部骨折的7%,而股骨髁上骨折后骨不连的发生率为0%～4%。随着交通事业的飞速发展,交通事故的发生率大幅上涨,股骨髁上骨折发病率日趋增多。因治疗不当、骨折端软组织损伤、骨质明显疏松及膝关节僵直等导致的骨不连屡见不鲜。股骨髁上骨折骨不连的处理较为困难,成为国内外创伤骨科领域较为棘手的问题之一。近年来本院应用动力髁螺钉(DCS)联合骨肽注射液治疗股骨髁上骨不连取得了良好的疗效,现报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
本组26例，男19例，女7例；年龄20～68岁，平均46岁。致伤原因：摩托车与汽车相撞致伤11例，骑助动车被汽车撞致伤5例，汽车相撞致伤6例，跌伤4例。从受伤到因骨不连而行手术治疗的时间平均19个月（11～66个月），其中经过2次以上手术者11例。所有患者均在受伤时进行手术内固定，固定方法包括髁支持钢板4例，加压钢板3例，“L”形钢板9例，逆行髓内钉3例，DCS2例，顺行交锁髓内钉5例。术前患者膝关节活动范围平均45°（5°～100°），15例膝关节僵直，7例有创伤性膝关节炎改变。
1.2方法
患者取侧卧位，连续硬膜外麻醉后，采用大腿中下段外侧切口，切开髂胫束后劈开股外侧肌进入，显露内固定钢板、股骨髁部的前侧及外侧，注意保护软组织及血供，对髌上囊尤应注意保护。但若髌上囊已消失、瘢痕化，则彻底切除瘢痕组织，以利屈膝功能的恢复，防止再粘连。取出断裂或松动的内固定后，显露不连端，去除增生的纤维肉芽组织和失活骨组织，修整不连端。此时需注意两个问题：一是保留两断端接触力点，即骨质的完整性；二是肢体的短缩距离不宜超过2cm。但治疗需以纠正旋转与成角畸形、治愈骨不连为主要目的，并尽量增加断端接触面积，必要时短缩也可超过2cm。选股骨外髁最长前后径的前中1／3与伸直位髁最低点近侧2cm交界处为拉力螺钉进钉点。在导向器导引下自外向内打入1枚导针，电视透视正位上见导针平行于两髁最低点连线，轴位上平行于髌股关节面。位置满意后，测深、扩孔、攻丝，拧入拉力螺钉。钢板长度以不连端近侧超过4个螺钉、8处皮质为准，将钢板套入拉力螺钉尾端，复位不连端。根据不连端缺损的形状、大小切取髂骨。对于股骨髁部严重骨质疏松或低位骨不连、骨缺损的患者，为增加固定的稳定性，可另取一股骨髁部支持钢板，剪下其头部，连同拉力螺钉一同固定，固定后髁支持钢板头部可拧入多枚螺钉，这样可充分利用DCS的坚强固定作用。对缺损部位的填充，采用的是含有髂嵴及内外板的强度较高的骨块，垂直放置时注意稳定，最好有1枚螺钉穿过，横向放置时要注意将内外板钻孔，以利骨长入。切取的松质骨、皮质骨可修剪成火柴棒大小，塞入不连端植骨块周围，利用支持钢板髁部多螺钉灵活固定的优点使钢板与骨的缝隙及其周围紧密。骨缺损较大可切取双侧髂骨，或加髂后上嵴。膝关节功能障碍者同时行膝关节松解术。
1.3统计学方法
数据用(±s)表示,用SPSS13.0统计软件进行分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。
2.结果
术后2周内、术后1、2、3、6、9、12个月进行复查：主要是膝关节的功能，大腿远段的肿胀、疼痛、畸形等；另一个重要的方面是膝关节正侧位X线片检查，观察骨折复位固定情况及膝关节功能训练后内固定松动情况。本组随访12～70个月，平均34个月，26例骨不连均治愈，愈合时间3～6个月，平均5个月。膝关节的活动范围从平均45°（5°～100°）增加至平均85°（15°～135°）。最后1次随访，膝关节力线测量平均外翻角5°（3°～10°），8例肢体短缩＞2cm，其中2例3cm，1例4cm，采用鞋跟垫高疗法效果满意，无须进一步治疗。膝关节功能按疗效评定标准（见表1）：优16例，良5例，中3例，差2例。
3.讨论
股骨髁上骨不连的发生与其特殊的解剖结构密切相关。股骨髁上通常指腓肠肌起点以上2～4cm范围内的股骨远端部分[4]。该处为干骺端与股骨髁的连接部,也就是密质骨与松质骨的移行部,自近向远骨皮质逐渐变薄;股骨是负重骨,大腿肌肉发达下肢外展肌附着于股骨近端,内收大肌附着于股骨内髁的收肌结节,造成股骨髁上外展、内收肌力不平衡。再加上股骨内、外髁又附着有腓肠肌、内外侧头肌、跖肌等,使股骨髁上成为高应力区。股骨髁上骨折多见于高能量暴力损伤,如车祸伤、高处坠落伤、塌方砸压伤、火器伤等,骨折类型多为开放性、节段性、多段性、粉碎性骨折,而此类型骨折很容易造成股骨髁上骨不连。目前治疗股骨髁上骨不连的方法有多种,各有其优缺点。应用动力髁螺钉(DCS)治疗是股骨髁上骨不连术治疗方法中的一种。DCS由钢板、动力加压拉力螺钉、加压锁钉3部分组成,钢板与动力加压拉力螺钉成95°角,这一解剖设计符合股骨远端及髁上的解剖特殊性,可使髁上骨折获得准确可靠的复位,有效的防止膝内、外翻。由于拉力螺钉横截面积及钢板面积较大,固定后骨折块间能产生瞬时加压作用,另外钢板上设有加压滑动钉,可在骨折断端间形成压应力,对骨折愈合非常有利。手术时也不用打开关节腔,有效地避免了膝关节的感染，感染以及创伤性关节炎的发生,操作过程简单、固定牢靠,允许早期膝关节功能及股四头肌功能的锻炼和康复。
参考文献
[1]曹烈虎,苏佳灿,张春才.股骨裸上骨折骨不连研究进展国际骨科学杂志,2008,29(4):229～232.
[2]曹烈虎,苏佳灿,张春才.股骨裸上骨折骨不连研究进展.国际骨科学杂志,2008,29(4):229-232.
[3]郭新明,杨勇,孙杰.应用动力髁螺钉治疗股骨髁上骨折，中国现代医学杂志,2008,18(18):2734-2735.