蒙彩连李佩珊黄艳群（那坡县人民医院广西那坡533900）
【中图分类号】R192【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）44-0258-02
基层医院门诊是一个集物理、化学、生物等综合性职业暴露高危因素为一体的特殊诊疗环境。由于基层医院门诊布局、防护设备等条件有限，患者病种繁杂集中，以及护士防护意识差等诸多因素，使门诊护士长期暴露于多种职业性损伤的危险因素中，若不注意防护容易造成工作人员的损害[1]。随着进城务工的农民增多，带回HIV、HBV等许多感染性疾病在基层当地蔓延，基层医院门诊护士职业防护面临着新的挑战。现将基层医院职业暴露特点及防护措施综述如下。
1.基层医院门诊护士职业暴露特点
1.1门诊患者病种复杂，大部份病种无法预知。所有病人都经过门诊这一诊疗环节诊查，门诊患者多为初诊病人，他们一般未做HIV、HBV、肺结核等疾病的筛查，病人病情没有预知性，给护士的防护工作带来一定的难度。即使是筛查知道有病，门诊护士也是第一时间接触繁杂的病种，护士在为患者采血、输液、注射，以及进行各种检查、处理污染物品时，无可避免地接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物、飞沫等，导致各种致病微生物污染。高晓玲[2]调查402例医院工作人员的HBV感染率时，护士感染率高达92.9%。袁秀萍等[3]调查478名护士12个月内针刺伤发生率高达82.2%。
1.2门诊病人流量大，环境污染繁杂，职业暴露机会增多。医院门诊候诊室是病人集中就诊的场所，人流量大，集中了各类病人，门诊候诊室内空气中菌落总数与就诊人流量呈正的直线相关[4]。医院环境中的空气会有多种细菌悬浮，主要来源于密集的病人和带菌者，基层医院门诊大多数空间狭小，通风设备差、尘埃飞扬，人们公共卫生行为、意识差，细菌数量多，护士接触病人及职业暴露机会增加[5]。同时，护士在为众多病人治疗护理操作中锐器伤、配制各种药物、接触各种消毒剂、紫外线、清洁剂时，对护士的皮肤、粘膜、呼吸系统、神经系统、免疫调节系统、生殖系统等造成不同程度的损伤[6]。护士长期处于潜在多种职业危害的危险中，与患者和污染物品直接接触的机会多，发生职业暴露的几率也较大，故护士职业感染的危险性增加[7]。
1.3基层医院护士防护意识差，防护措施不到位。基层医院的职业防护教育、防护措施落实、防护用具、防护评估、防护费用等均不到位，陈照坤[8]对6所基层医院500名护士进行调查，结果有90.6%护士认为职业防护教育不到位；94%护士认为职业防护措施落实不到位；95%护士认为防护用具不到位；94%护士认为防护评估不到位；93%护士认为职业防护培训资金不足，导致防护费无法落实。同时护士防护意识不足，是导致感染的主要因素[9]。黄爱兰等[10]对基层医院护士调查发现，护理人员对所有血液、体液、分泌物、排泄物都有感染性的知晓率仅为69.5%。基层医院护士大多学历起点低，而门诊护士多半是年轻的跟班护士和年长的老护士，贺红英[11]基层医院护士职业防护意识及影响因素调查显示，护士的学历越高，其职业防护意识越强，低年资护士和20年以上工作经历的护士职业防护意识较差。
1.4门诊护士年龄偏大，心身抵御能力差。大多数管理者认为，门诊部没有夜班且护理岗位工作相对轻松，属于照顾年长的护士就被调到门诊工作。其实，基层医院门诊环境繁杂，空气污浊，超音贝的噪音，无法预知的生物、理化等的伤害因素很多，年长的护士在这种环境下工作，身体抵御能力差，更易受到职业伤害。同时年长护士在躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐怖、偏执等项因子分方面明显高于一般人群[12]。因此，发生职业暴露后，年长的护士心里影响最大，尤其是HIV阳性的患者血液或分泌物污染所致的锐器伤，多数受害者会产生中度或重度的悲观绝望情绪，而对患者感染状况的不确定也会加重医务人员心理负担[13]，这种心理影响是严重持久的，一旦被感染将扰乱受害者的正常生活和工作秩序[14]。
2.基层医院门诊护士职业暴露的防护
2.1护士在岗时做好防护，防患于未然。门诊护士接触的病种大部分是不能预知，因此护士在上岗时要做好个人防护，时刻意识到每位病人都应视为感染源。在进行日常诊疗护理工作中应严格遵循标准预防的原则，遵循正确的洗手方法，掌握戴手套、口罩、护目镜等的指征，正确合理使用各种消毒剂、清洁剂，正确操作各种护理用具及设备。实行标准预防后，可降低医务人员的血液暴露率及理化、生物等因素的危害[15]。
2.2操作中行为规范，降低职业暴露率。门诊护士由于工作的特殊性，每天避免不了接触大量的病人，接触病原微生物、消毒剂、紫外线等有害的理化、生物因素机会多，职业暴露机会增加。护士在进行各种操作过程中，应严格按操作规范进行，严格无菌技术操作规程，充分使用各种屏蔽防护设备，以减少职业暴露的危险。操作尖锐器械或手部有伤口时要加倍小心，同时要戴双层手套；导诊、引领病人诊查时要戴口罩；在进行采血、注射等侵袭性操作及接触消毒剂、化疗药、清洁剂、紫外线、血液、排泄物、分泌物等有害操作时，要严格执行戴口罩、手套、护目镜、围裙及穿防护服等防护措施；注射器用后不要将针头套回针帽，不要徒手处理污染针头和锐器[16]，以防锐器伤；操作前后常规洗手，流动水设备及电热干手器洁手，尽量降低各种职业暴露的危险性。
2.3上岗前做好培训教育，提高防护意识，落实防护措施。加强护士职业暴露防护知识及防护技能培训，以及落实防护措施工作尤为重要。过去，基层医院过分强调护士的奉献精神，却忽略了自身的防护。随着社会的进步和发展，基层医院护士的职业暴露防护意识有所增强，职业暴露防护观念也有所改善，但只有不断地增强防护意识和改变防护观念，从真正意义上认识到职业防护的重要意义[17]，才能减少或杜绝职业暴露的发生。对医疗工作者进行职业防护教育，已被多数国家认为是减少职业暴露的主要措施[18]。防护意识的增强和观念改变的基础就是教育培训，管理组织部门应制定医院感染、职业防护安全工作技术和方法的培训计划，对新招入、新调入的护士做好岗前培训工作，使新护士在上岗前掌握一定的职业防护知识及防护方法。定期组织开展在职护士的职业防护知识及技能教育培训，不间断地使护士继续教育，时刻提醒护士职业安全问题。除了岗前教育、上岗时严格执行标准防护及操作中行为规范外，防护措施要落到实处，要有监管部门督导管理，包括防护用具、护理安全器具的使用，以及防护评估、防护资金到位情况等项落实工作。
2.4加强心身因素的防护。门诊护士应通过适当的休息和充足的睡眠，以及积极调节稳定情绪来应对繁重的工作压力及不断变化的诊疗环境，并最大限度减少由此带来的身心反应，减轻精神负担，全面改善和提高其心理和社会适应能力[19]。护士还应积极锻炼身体增强体质，提高机体抵抗力，不断提高心身抵御能力。除此之外，医院应合理安排人员，调年轻且有一定工作经念的护士到门诊工作，将年长护士调离临床一线到工作相对轻松的科室工作，尽量减少职业危害的发生。
基层医院门诊护士因工作性质和工作环境的特殊性而成为职业暴露的高危群体，近年来，管理者及门诊部对护士的职业防护工作也引起高度重视，并制定和落实相应的防护措施，门诊护士的职业防护工作得到关注和加强。但随着医学科学的不断发展，新的、未知的疾病不断发生，也伴随新的职业危害因素不断发生，管理者还应寻求更好更新的防护措施，给基层医院门诊护士有一个健康、卫生的职业环境，将职业风险降到最低[20]，使门诊护士早日实现职业安全目标。
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