罗文俊(大屯煤电公司职工中心医院外科江苏徐州221611)
【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除困难的原因及应对措施。方法回顾性分析2003年至2012年我院收治的200例进行腹腔镜胆囊切除的患者情况。结果对200例患者行胆囊切除手术，其中有198例患者在腹腔镜下完成，2例患者中转，中转率为1％。患者都没有发生严重的并发症，都痊愈出院。结论医护人员在手术中应该正确操作，对腹腔镜技术技巧进行灵活的应用是成功完成复杂性腹腔镜手术的关键，同时尽量减少不必要的中转开腹机率。
【关键词】腹腔镜胆囊切除困难原因措施
1.引言
随着医学科技的不断进步与发展，医院的腹腔镜手术技术也得到了不断的提升，而腹腔镜临床应用最广泛的用途之一依然是胆囊切除术，腹腔镜下胆囊切除具有越来越广泛的适应症。我院2003年至2012年收治了许多进行腹腔镜胆囊切除的患者，在应对腹腔镜胆囊切除困难方面积累了一定的经验。现报告如下。
2.资料和方法
2.1一般资料
本组有200例患者，其中有98例男性患者，有102例女性患者，年龄在19～79岁之间，平均年龄为25岁；有4例患者以前做过上腹部手术，有8例患者为肝硬化，有6例患者有寄望胰腺炎病史；有68例患者为胆囊息肉，130例患者为胆囊结石，2例患者为胆囊癌；对5例患者进行了急诊手术，195例患者择期进行手术。
2.2方法
在对本组患者行腹腔镜胆囊切除手术时的状态都是气管插管全活或持续硬膜外麻醉，目前，四孔法或三孔法是临床最为常见的使用方法，这里的孔指脐旁孔、右肋缘下锁骨中线孔、右肋缘下腋前线孔和剑突下孔。如果患者有上腹部手术史，那么就要依据具体情况选择合适的手术方法，选择的原则是方便操作、没有副损伤产生[1]。
2.3术中判定标准
术中判定标准有两个，其一是术中开始分离胆囊三角到完成胆囊游离所使用的时间，其二是中转手术，时间标准为半个小时，时间在半个小时以上或需要中转开腹手术则诊断为胆囊切除困难。
3.结果
对200例患者行胆囊切除手术，其中有198例患者在腹腔镜下顺利完成胆囊切除手术，2例患者中转，其中1例是由于解剖结构不清，另1例是由于萎缩性胆囊炎术中致右肝管损伤。中转率为1％。患者都没有发生严重的并发症，都痊愈出院。
4.讨论
4.1腹腔镜胆囊切除困难的原因分析
4.1.1胆囊管闭塞、较短，胆囊过小，胆囊壁过厚或钙化
胆囊管闭塞是胆囊扩张中常见的症状，萎缩性胆囊炎则是胆囊过小的常见症状。二者都属于无功能胆囊，增加了手术难度[2]。同时，反复发作后的囊壁水肿表现为胆囊增厚，可以增加操作三角区的难度，胆囊壁脆，易破裂，胆囊管较短等都会使手术的难度增加。
4.1.2急性发作
在难度系数方面，急性胆囊炎手术比择期手术的难度系数高，并且和择期手术相比，其发生出血、胆管损伤等并发症而导致患者需要中转开腹手术和再手术的概率要高出两三倍。有关资料显示，急性发作病程在三天以上的手术难度明显高于在三天之内的手术难度。困难表现在第一，急性胆囊炎胆囊扩张，具有较高的张力，往往合并颈部结石嵌顿；第二，组织在胆囊壁及三角区充血、水肿的作用下脆性增加，极易导致损伤或出血，同时创面渗血术野不清更加促进手术的风险性增大。
4.2针对腹腔镜胆囊切除困难的应对措施
4.2.1萎缩性胆囊炎及胆囊管解剖困难的处理
由于胆囊壁的纤维化而和周围组织如胆总管、右肝管等粘连，从而形成萎缩性胆囊炎，分离时应该特点认真细致。首先，在处理胆囊管方面，将三角内的解剖关系明确化，最好是能够将胆囊管分离出来，认出后夹闭时使用钛夹，如果不便于施夹，则可以穿四线结扎，可以暂时不离断胆囊管；如果不能将胆囊管分离出来，也不必强求[3]；其次，在处理胆囊壁方面，胆囊壁的慢性炎症纤维化致使胆囊壁的正常结构丧失，因粗不可能像正常时剥离胆囊那样进行剥离。如果其与周围组织特别是胆总管或右肝管粘连不显时，可以将胆囊管离断，电购将胆囊完整切除；如果其与周围解剖不清，可以切除部分胆囊，但是如果此前没有能处理胆囊管时，可以根据胆囊管的开口位置对胆囊管进行缝针缝扎，为了不导致副损伤，注意不要大块缝扎，运用电凝烧灼处理残留的胆囊粘膜，手术后为防止再次发生胆萎，应该置橡胶管引流。
4.2.2胆囊极度肿胀或胆囊三角极度水肿的处理
胆囊壁在胆囊的急性炎症期会由于炎症极度水肿而质脆，而由于结石的嵌顿，胆囊本身也会极度积液肿胀，从而导致无法夹持胆囊，不利于手术操作。在这种情况下，可以性胆囊减张处理：在胆囊底部用电凝钩烧孔将囊内胆汁吸尽，然后缝合戳孔。如果胆囊三角由于水肿而导致无法解剖胆囊管时，可以对减张后的胆囊右下牵引，在胆囊颈下方开始用吸引器一边刮吸一边向胆总管分离，由于很容易分离水肿的组织，因此用上面的方法可以很容易分离出胆囊管[4]。
5.结论
在腹腔镜胆囊切除手术中，胆囊过小、胆囊壁过厚、急性发作、胆囊管较短及胆囊管闭塞等都会增加手术的难度，但采取有效的措施正确处理萎缩性胆囊炎、胆囊极度肿胀或胆囊三角极度水肿和胆囊管解剖困难等问题，就可以将腹腔镜胆囊切除困难问题较好地解决掉。医护人员在手术中应该正确操作，对腹腔镜技术技巧进行灵活的应用是成功完成复杂性腹腔镜手术的关键，同时尽量减少不必要的中转开腹机率。
参考文献
[1]秦海燕，申宝忠.王丹.等.64层螺旋CTPA对肺动脉栓塞的诊断价值(附25例分析)[J].中国医学影像技术.2008，24(1)：144—147.
[2]任恒宽，李建忠，谢满平，等.腹腔镜与传统开腹手术治疗急性结石性胆囊炎的疗效对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2008，13(6)：524—525.
[3]ZhuZW.TreatmentinThePeri-operativePeriodofLaparoseopicCholecystectomyforOldPatients(A)Repoaof386Cases[J].ChinaJournalofEndoscopy，2003，9(3)：39—40.
[4]ReesM，WilliamsYJ：Pulmonaryembolism—assessmentandmanagement[J].AustFaroPhysician，2005，34(7)：555—561.