论文摘要
本研究分为三个部分：一、评估MELD模型和MELD-Na模型对我国失代偿期肝硬化患者短期预后的判断价值；二、Child-Pugh A级肝硬化患者食道静脉曲张及中-重度食道静脉曲张的预测因素研究；三、食道静脉曲张结扎术后早期再出血预测模型的建立。一、评估MELD模型和MELD-Na模型对我国失代偿期肝硬化患者短期预后的判断价值目的评估MELD模型和MELD-Na模型对我国失代偿期肝硬化患者短期预后的判断价值。方法回顾性收集自2003年1月～2005年12月在天津市第三中心医院住院的206例失代偿期肝硬化患者的病历资料，分别应用Child-Pugh评分、MELD模型和MELD-Na模型对206例失代偿期肝硬化患者进行评分，并了解其三个月内的病死率。以受试者运行曲线（ROC）下面积（area under the curve，AUC）衡量各评分系统预测失代偿期肝硬化患者短期预后的能力，并运用Z检验比较各系统的预测能力，同时分别选择ROC曲线上敏感性和特异性之和最大时截断点对应的Child-Pugh值、MELD值和MELD-Na值（cut-off值），作为区分高危患者和低危患者的临界值。并采用非参数的统计方法计算CS、MELD与MELD-Na之间的相关系数。结果39例患者在三个月内死亡。死亡组患者的Child-Pugh积分、MELD积分和MELD-Na积分（11.18±1.76，21.49±6.75，29.26±12.03）与生存组相比（9.16±2.19，15.83±4.99，18.65±9.69）有显著性差异（P＜0.001）。Child-Pugh评分、MELD评分、MELD-Na评分对失代偿期肝硬化患者3个月预后评估的ROC曲线下面积分别为0.759、0.760和0.777；经ROC分析显示Child-Pugh评分、MELD模型和MELD-Na模型所对应的cut-off值分别为10、18和23，以此临界点所区分的高危和低危患者的生存率之间均存在明显差异（P＜0.001）。运用正态性Z检验比较其各自的AUC，MELD-Na模型与MELD模型和Child-Pugh评分相比均有显著性差异（P＜0.001），而MELD模型和Child-Pugh评分相比无差异（P=0.80）。MELD-Na与MELD、CS的Spearman相关系数分别是0.923和0.790（P=0.000），MELD与CS的相关系数是0.774（P=0.000）。结论1．Child-Pugh评分、MELD模型和MELD-Na模型均可有效的预测我国失代偿期肝硬化患者的短期预后。2．MELD-Na模型预测失代偿期肝硬化患者短期预后的价值高于MELD模型和Child-Pugh评分，而MELD系统的预测能力与Child-Pugh评分相比并无明显差异。3．MELD-Na、MELD和CS之间具有明显的相关性。二、Child-Pugh A级肝硬化患者食道静脉曲张及中-重度食道静脉曲张的预测因素研究目的运用非侵入性方法分析初治Child-Pugh A级肝硬化患者食道静脉曲张及中-重度食道静脉曲张的预测因素。方法选自2003年1月～2006年12月在天津第三中心医院住院的初次被诊为肝硬化的Child-Pugh A级患者，共225例，所有患者均进行了胃镜检查，分别收集其临床、实验室和影像学检查指标以及胃镜检查结果，根据胃镜结果先将患者按有无静脉曲张分为无曲张组和有曲张组，同时再按静脉曲张的程度分为无-轻曲张组和中-重度曲张组，分别应用单因素分析和多因素Logistic回归分析对所收集的资料进行分析，得出预测静脉曲张的独立危险因素，再对所得的独立危险因素予以ROC分析，以期求出各自的cut-off值，用于区分高危组和低危组人群。结果在所有观察对象中56例Ⅲ度曲张，96例Ⅱ度曲张，34例Ⅰ度曲张，39例无曲张。先按有无静脉曲张进行分组，经单因素和Logistic多因素回归分析得知血小板计数、门静脉血流速度和脾脏厚度为预测有无静脉曲张的独立危险因素；对血小板计数和脾脏厚度所构建的ROC曲线进行分析，取敏感度和特异度之和最大时所对应的血小板计数（97×109／L）和脾脏厚度（4.89cm）为最佳截断点，其相应的预测静脉曲张的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别是59％、79％、73.75％、65.83％和79％、59％、65.83％、73.75％。再按静脉曲张的程度进行分组，以和上述同样的方法进行分析发现血小板计数、门静脉血流速度和脾脏厚度为预测有无中-重度静脉曲张的独立危险因素，对血小板计数所构建的ROC曲线进行分析，取敏感度和特异度之和最大时所对应的血小板计数（83×109／L）为最佳截断点，其相应的预测中-重度静脉曲张的敏感度为63％，特异度为77％，阳性预测值为73.26％，阴性预测值为67.54％。结论血小板计数、门脉血流速度和脾脏厚度为预测静脉曲张和中-重度静脉曲张的独立危险因素。对于Child-Pugh A级肝硬化患者合并静脉曲张的预测，血小板计数和脾脏厚度优于门脉血流速度；而对于Child-Pugh A级肝硬化患者合并中-重度静脉曲张的预测，血小板计数优于门脉血流速度和脾脏厚度。三、食道静脉曲张结扎术后早期再出血预测模型的建立目的分析内镜下食道静脉曲张结扎术后（EVL）早期再出血的危险因素，并建立预测模型，以期预防早期再出血。方法选自2001年1月～2005年12月在天津第三中心医院住院并行单纯EVL治疗的肝硬化（伴或不伴肝癌）患者，共603例，分别收集其临床、实验室和影像学检查指标，按70％的比例随机选出423例作为训练标本，用来建立预测模型（模型组），其余180例作为验证组以检验模型，研究终点是EVL术后14天内是否发生再出血。分别对423例单纯行EVL治疗的模型组患者的43个指标进行单因素分析和多因素Logistic回归分析以选出与术后早期再出血密切相关的指标，建立EVL术后早期再出血的预测模型（EVLER Index）。并运用ROC曲线评估该模型的预测价值，选择ROC曲线上敏感性和特异性之和最大时的截断点作为临界值（cut-off值），以期区分高危和低危人群。EVLER Index模型建立后以同样的标准应用于验证组，利用ROC曲线及其曲线下面积对EVLER Index模型的预测能力进行验证，并用正态性Z检验与模型组ROC曲线下面积进行比较，以进一步明确该模型的应用价值。结果在423例模型组中发生术后早期再出血的患者共38例；在模型组建立了一个由甲胎蛋白（AFP）、Child-Pugh分级、结扎点数和门脉血流速度四项指标构成的预测EVL术后早期再出血的指数模型，该模型预测早期再出血的ROC曲线下面积为0.804，以积分2.3为界值，诊断的敏感性为75.1％，特异性为78.9％；将该模型以同样标准应用于验证组，其预测判别终点的AUC为0.843，与模型组相比差异无统计学意义（Z值为0.95，P＞0.05），且两组在诊断效率总体上相近，表明该模型具有较好的可重复性。结论甲胎蛋白水平、Child-Pugh分级、结扎点数和门脉血流速度为EVL术后早期再出血的独立危险因素，由这四个指标所建立的EVLER Index预测模型可以较准确地预测行EVL治疗的患者术后早期再出血的发生，具有准确、敏感和可重复性，值得在临床应用。