马和平(河南济源钢铁集团有限公司职工医院河南济源459000)
【摘要】目的通过对98例跟骨骨折的临床治疗，评价跟骨骨折的治疗效果。方法对98例跟骨骨折的临床治疗进行回顾、分析和汇总。结果98例患者全部顺利通过手术，其中2例切口皮缘坏死，1例切口感染，1例骨折复位丢失，其余均得到了良好的治疗效果。结论对跟骨骨折有移位或涉及关节面的，必须进行手术治疗，使跟骨关节面恢复解剖位置，方能使足功能得到最大程度的恢复。
【关键词】临床治疗跟骨骨折分析
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）38-0060-02
跟骨骨折是足部常见的损伤性疾病，占全身骨折的1—2%，据报道约有60—70%左右的跟骨骨折涉及到距下关节。由于跟骨的解剖位置和结构的特殊性，在临床治疗中常达不到预期的治疗效果，容易并发创伤性关节炎等。我院自2008年12月至2012年10月共对98例跟骨骨折采取切开复位内固定手术的方式进行治疗，取得了满意的治疗效果。
1临床资料
本组98例为单纯性跟骨骨折，其中男性76例、女性22例，年龄17—58岁，平均年龄38岁。单侧89例，双侧9例，共计107足。受伤原因：高处坠落伤82例，车祸伤4例，意外跌倒伤12例。98例骨折按Sanders分型[1]:Ⅱ型11例，Ⅲ型75例，Ⅳ型13例，其中双侧中有8足采用石膏固定外，其余所有病例均采用手术治疗。
2治疗方法
2.1手术时机的选择一般在伤后3—7天手术。如果局部存在较严重的水肿或张力性水泡，可应用脱水药现行治疗，手术时间可延迟至伤
后10—14天。
2.2麻醉的选择持续性硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，单侧跟骨骨折选择健侧卧位，双侧骨折多采取俯卧位。
2.3手术方法在大腿扎止血带，采用扩大性“L”型的跟骨外侧切口，充分暴露和保护腓骨长短肌腱和腓肠皮神经，全层至骨膜下锐性分离，显露跟距关节、跟骰关节，掀开跟骨外侧壁，暴露后关节面，认真观察关节内骨折情况。首先取出移位的关节内骨折块，用骨膜剥离器插入到塌陷的骨折块下方往上翘，尽量使距下关节面解剖复位，恢复Bohler角.Giaeane角和跟骨宽度、高度。经“C”型臂透视证实位置满意后，先用克氏针固定位置，达到满意效果后，植入钛合金跟骨钢板，充分与跟骨外侧壁贴附。根据情况，需要植骨的话，用自体骨填充跟骨后关节面下方空隙部分。然后冲洗切口，放置引流片或负压引流管，逐层缝合切口，弹力绷带加压包扎。
2.4术后处理术后抬高患肢，将患足固定于功能位置。术后即可开始行脚趾被动活动，48小时开始进行趾和踝关节的主动活动，术后12-16周负重锻炼。
3治疗结果
本组98例手术切口复位内固定后，均进行随访。按张铁良100分评分方法[2]，其中优良率paleyI、II、III,IV型分别为97%,91%,89%,65%,总优良率88%。术后发生的切口皮缘坏死3例和切口延迟愈合1例，经换药等积极处理后，均愈合。
4讨论
跟骨对足部的整体功能具有重要作用，它不仅承受来自距骨传导的载荷，也是足弓构成的上要成分，延长排肠肌的力臂，使足富有弹性、缓解震荡、满足人体行走、跳跃等[3]。如若发生骨折，在治疗上应最大限度恢复跟骨的解剖位置，从高度、宽度、关节面的平整以及距下关节的解剖复位等方面要特别重视。
4.1手术适应症的选择跟骨骨折发生在关节外的，多数可以采取保守治疗，但对于移位明显者，需进行切口复位内固定。发生在跟骨关节内的骨折，根据Sanders的分类，当移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折的患者，波及距下关节面塌陷较重的，皮肤条件好的骨折，适合进行手术切口复位内固定。
4.2手术时机的选择
跟骨骨折以后常出血比较多，局部张力较大，足跟部软组织往往明显肿胀由于局部软组织肿胀，手术切口处皮肤张力大，容易引起皮肤坏死。早期可使患者抬高患者，足部加压包扎及冰敷，大约5—10天，肿胀基本消失，复位也较容易，后期的并发症明显减低，是最佳的治疗时机。
4.3手术治疗的必要性跟骨骨折多数为高处坠落或者交通事故意外损伤，骨折大多波及跟距关节面，容易造成关节面塌陷，骨质缺失，通过手术进行切口复位，在直视下复位较满意，必要时进行植骨，可起到支撑关节面，防止再次塌陷，保持复位后的关节稳定，促进骨折愈合等作用。
4.4并发症的防治
跟骨骨折手术治疗常见并发症：①手术切口感染、皮肤坏死。②距下关节炎。③腓肠神经炎。④骨折复位丢失。
4.4.1手术切口感染、皮肤坏死是跟骨骨折常见的并发症，本组发生2例切口皮缘坏死和1例切口感染，经创面冲洗，积极的换药治疗，必要时加用抗生素治疗，4周左右均愈合；
4.4.2距下关节炎多数发生在关节复位不好的情况下，应调整活动，穿特制鞋子，抗感染治疗，多数能够治愈；
4.4.3腓肠神经炎主要出现在早期手术，多因术中误伤或缝扎住该神经，少见，在手术过程中，要正确掌握局部解剖和骨折后的解剖变化，对避免误伤腓肠神经炎是非常必要的。
4.4.4骨折复位丢失多因过早负重引起，跟骨骨折原则上早锻炼晚负重，约3个月后逐渐负重可减少此并发症的发生。本组发生1例骨折复位丢失。因此跟
骨骨折手术，术前要关注皮肤软组织情况，把握好手术时机，术中仔细操作，尽可能减少皮肤牵拉，皮瓣自骨膜处全层锐性剥离，内置钢板应充分预弯与外侧壁紧密贴附不留间隙，缝合时应减少皮瓣张力最好采用可吸收缝合线，术后严密观察切口情况，正确指导足趾屈伸及下肢肌肉收缩等功能锻炼，避免早期负重，发现问题早期、积极处理，可极大地减少该并发症的发生。
5结论
对跟骨骨折采取手术治疗，首先要严格掌握手术适应症，和病人及家属进行有效沟通，掌握好手术时机，提高术中操作技巧，做好术后的相应处理，系统、正确地进行后期的功能锻炼，跟骨骨折的手术治疗即能够达到满意效果。
参考文献
[1]RoyS.Operativetreatmentin120displacedintraarticularcal-canealfractures[J].ClinOrthop,1993,290:87-85.
[2]张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2004,24(2):66^+70.
[3]赵定麟.临床骨科学.第一版[J].北京.人民军医出版社.2003.198--199.