朱春丽娄玉净马美娟（苏州高新区人民医院急诊科江苏苏州215129）
【中图分类号】R969【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）12-0305-01
枸橼酸铋钾又叫丽珠得乐，常用于慢性胃炎及缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感（烧心）和反酸等病症的治疗，还用于治疗胃溃疡、十二指肠溃疡、复合溃疡、多发溃疡及吻合口溃疡等。本品在胃内能迅速崩解，在胃酸作用下水溶性胶体铋与溃疡面或炎症部位的蛋白质形成不溶性含铋沉淀，仅有少量铋被吸收，与分子量五万以上的蛋白质结合而转运，铋主要分布在肝、肾组织中，通过肾脏从尿中排泄。成人一次1粒，一日4次；或一日2次，早晚各服2粒。一次大量服用枸橼酸铋钾，大量的枸橼酸和铋剂吸收入血，引起急性凝血功能障碍和肝肾功能损害，当铋剂血浓度大于100ng/ml时，有可能导致铋性脑病。现将我院由服用枸橼酸铋钾引起急性凝血障碍和急性肝肾衰竭致死一例报告如下：
1病历简介
患者，女性，31岁，因饮酒后呕吐1小时于2012-04-16，21：10到我院急诊。
病史：患者1小时前饮白酒6量，近1小时频繁呕吐胃内容物和血水，伴上腹疼痛。无腹泻、黑便。
患者既往有胃病史。否认长期用药史及近期用药史，无家族肝肾疾病史。
2体格检查
生命体征平稳，神志清楚，皮肤黏膜无黄疸、无瘀斑。腹部平软，上腹轻压痛，无肝脾肿大。
实验室检查:血常规：WBC13.71×109，Hb136g/L，PLT275×109。血生化：谷草转氨酶(AST)68.5IU/L,乳酸脱氢酶(LDH)247.9IU/L,肌酸激酶(CK)170.2IU/L，α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)209.5IU/L。血淀粉酶(AST)62.8IU/L。电解质正常。血糖10.6mmol/L。呕吐物隐血试验阳性。
3诊治经过
患者接受氯化钠、纳洛酮、泮托拉唑、氯化钾等治疗，治疗过程中患者呕吐2cm×3cm大小的血凝块2块，呕吐少许血水及咖啡色液体，排尿3次。5小时后输液结束准备回家，走路感乏力，护士嘱继续留院观察。家人一直与其交谈，4小时后患者突然呼吸心跳停止，立即实施胸外心脏按压，气管插管人工呼吸，静脉使用肾上腺素、多巴胺，抢救约半小时后心跳呼吸逐步恢复，后继续输液、升压、纠正酸中毒等治疗。抢救过程中患者多处出血，以穿刺部位突出，自口腔吸出血性液体200ml。血气分析Po2425mmHg，而SPo2只有70%左右。血常规：WBC3.53×109，Hb81g/L，PLT39×109。血生化：总蛋白35.1g/L，白蛋白20.1g/L，球蛋白15.0g/L，谷丙转氨酶(ALT)12468.0IU/L，谷草转氨酶(AST)12931.0IU/L乳酸脱氢酶(LDH)26334.0IU/L，α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)9434.0IU/L，肌酶激酶(CK)2739.0IU/L，尿素氮（BUN）7.49mmol/L，肌酐（Crea）233.8umol/L，尿酸（Ua）889umol/L。电解质：K＋4.64mmol/L，Na＋146.8mmol/L，Clˉ103.4mmol/L，Ca＋1.57mmol/L，Mg2＋1.34mmol/L，P3＋4.39mmol/L，CO219.8mmol/L。凝血功能测不出（因血液不凝固）。此时考虑药物中毒，反复询问患者家属仍然否认服药史或服毒史。然后医务人员到患者家里找出136粒枸橼酸铋钾及奥美拉唑、复方氨酚烷胺胶囊等药物空心胶囊。因患者及家属隐瞒病史，错过了洗胃及血液透析的机会，予补钙、输血、止血、富露施、升压、脑复苏等治疗，患者全身多处皮肤瘀点瘀斑，胃管内引流出血性液体400ml。13小时后呼吸心跳停止，脑电波消失，宣布死亡。
中毒机制：枸橼酸钠在输血时作为抗凝药使用，因其可与血中Ca2+生成难离解的可溶性络合物，降低血中Ca2+浓度，故能阻止血液凝固。静脉滴注输血时，枸椽酸钠易在肝脏和肌肉代谢，部分由肾脏排泄，不致积蓄中毒。该患者大量枸橼酸进入体内，机体来不及代谢，使血中枸橼酸浓度增高。枸橼酸与体内血液中的Ca2+络合，致使血中游离Ca2+突然减少，引起出血、凝血机制障碍、发生心室颤动或心跳骤停而致死。虽然铋剂吸收较少，但该患者服了大量的枸橼酸铋钾，酗酒又促进铋剂吸收，铋剂吸收后与分子量五万以上的蛋白质结合而转运，铋主要分布在肝、肾组织中，通过肾脏从尿中排泄，引起急性肝、肾功能衰竭；铋剂过量可还可引起铋性脑病。尽管我们采取了补钙、输血、止血、富露施等解救措施，还没能挽救患者的生命。
4总结
该病例告诉我们，当病人出现不能用原发疾病解释的症状时，应积极寻找病因。当我们发现呼吸心跳骤停不能用酒精中毒、上消化道出血来解释；急性凝血障碍和急性肝肾衰竭，Po2与SPo2不匹配时，想到了药物中毒的可能。尽管家属隐瞒病史，我们还是从她家里找到了中毒药物。这篇病例报告再次提出医务人员询问病史及患方提供病史的重要性，值得我们更进一步关注。