广东省阳江市人民医院529500
[摘要]目的探讨乳腺癌保留皮肤的乳房切除术后假体植入乳房重建的手术技巧及可行性。方法选取我科收治的18例乳腺癌女姓患者实施了改良根治术＋即刻假体植入乳房重建术，术后跟踪按摩并进行必要的辅助治疗。结果术后患者的乳腺癌得到根治，同时乳房达到形体美容的功效，大大减少了患者的心理障碍，提高了患者术后的生活质量。结论:乳腺癌保留皮肤的乳房切除术后即刻硅胶假体植入，具有创伤小、安全、手术操作简单、术后恢复快的特点，重建后乳房美观，符合肿瘤治疗和乳房美容原则，是一种安全可行、值得推广的治疗方法。
[关键词]乳腺癌根治术；即刻假体植入；乳房重建
乳房是女性极其重要的第二性征，是女性魅力的主要象征，具有不寻常的社会心理作用，缺少一侧乳房对女性的心理是重大的创伤。随着现代化的进程，我国越来越多的女性不得不接受日益西化的生活方法:晚婚晚育，生活压力高，高热量饮食，少运动，乳腺癌的发病率也逐渐上升。本文旨在探讨保留皮肤的乳腺癌改良根治术后自己是乳房重建的手术技巧及术后并发症的防治处理方法，使乳腺癌患者根治手术的同时，又达到乳房形体美容的效果，减少术后患者心理障碍，提高生活质量。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2015年6月～2016年6月我院对18例乳腺癌女性患者实施了改良根治术＋即刻假体植入乳房重建术，术后跟踪按摩3个月，患者年龄31～60岁；其中11例为浸润性癌伴腋淋巴结阳性患者，术后行辅助化疗；5例为浸润性癌伴腋淋巴结阴性患者，术后行辅助化疗，其中2例因病理显示有结外浸润，术后加行辅助放疗。
1.2乳房假体的评价
硅凝胶乳房假体运用于临床隆乳术始于1963年，我国用硅凝胶假体隆乳已经有10余年的历史，美国整形外科学会教育基金会主席Brody等[1]认为硅凝胶假体是一种隆乳假体的安全选择，Brody指出：①有证据证明乳房硅凝胶假体不会致癌；②硅凝胶假体植入会引起免疫性疾病及风湿病类疾病是没有足够证据的，近年来流行病学资料证明该假体安全可靠；③实验证明硅凝胶不会引起与免疫相关及毒性相关物质扩散的疾病；④硅凝胶致畸或致突变是没有根据的；⑤硅凝胶假体内的硅凝胶即使假体破裂后也不会向远处扩散[2]。
1.3乳房假体的类型及选择
目前临床中常用的有单囊型硅凝胶假体、充注式硅凝胶假体、外阀型毛面双层假体、毛面硅凝胶囊假体。根据我地区实际状况与经济条件，我院所采用的假体均为单腔硅凝胶假体。术前假体的测量均采用阿基米德定律方法测定，共采用了16例单腔毛面假体及10例单腔光面假体。
1.4手术方法
1.4.1适应证均为保留皮肤的乳腺癌改良根治术后即刻乳房重建的患者，即乳腺癌根治术后保留了胸大肌或保留了胸大肌和胸小肌，且乳房皮肤缺损较少的患者。
1.4.2术前标志术前站立位标记，首先标出胸腹部正中线，过锁骨中点与乳头的连线以及两侧对称的乳房下皱襞，然后标出胸部分离范围：上至第二肋间，内至胸骨旁线，外至腋前线，下至乳房下皱襞1～2cm。
1.4.3原发病的治疗术式及切口设计首先要确定肿瘤与乳头乳晕复合体的位置。对于肿瘤边缘与乳晕的距离≥2cm者，可选择保留乳头乳晕，但术中要多点取其下方组织送病理检查，进一步明确肿瘤是否侵及乳头。手术切口设计因人而异，因肿瘤大小、部位而异，切口设计以术后瘢痕隐蔽，在方便、满足乳腺肿瘤手术原则要求的前提下，尽可能多地保留乳房皮肤。
1.4.4假体植入腔的游离游离胸大、小肌间隙要充分，特别是下缘、内侧及外侧前锯肌要游离适当，在肌肉下置入假体时，标记出对侧和重建侧乳房下皱襞，在其下大约2cm处做第2标记，此为剥离腔隙的下缘。如果肌肉下腔隙剥离不够低，假体通常上移而位置过高，剥离的腔隙一般在胸大肌深面，腹直肌筋膜和前锯肌的肌肉和筋膜附着处剥离较困难，腔隙必须足够大，外侧应正好限制在腋前皱襞之后。假体植入包埋满意是术后外形美观的重要一环。
1.4.5假体植入后的固定假体植入位置满意后，要充分游离胸大肌外侧缘之前锯肌，将胸大肌外侧缘与前锯肌间断牢固缝合。
2结果
2.1治疗结果
18例患者均手术顺利，乳房重建成功。随访3个月，无严重并发症发生。
2.2乳房假体植入的并发症及处理
2.2.1出血及血肿假体植入术中及术后出血是较为常见的并发症，应予避免。不应在月经期间手术，手术前作血常规化验及血凝试验检查，排除有血液疾病的可能。术中囊腔剥离完毕后，可用温热盐水纱布堵塞囊腔止血，术后在囊腔内置入负压引流。
2.2.2形态不良假体植入术后形态不良最多见的是乳房位置过高，主要原因是隆乳囊腔制备不良：①胸肌下附着点及下外侧胸肌筋膜分离不充分；②胸肌下腔隙剥离狭窄。其次为假体外偏：主要原因是内侧腔界剥离不到位所致。因此，只有在术前作好隆乳囊腔的设计，术中充分制成足够大的囊腔，才能预防这类并发症的发生。
2.2.3纤维囊形成乳房重建术后假体纤维包裹形成是较为多见的，防止手术过程中过多损伤，防止出血、血肿和防止异物进入隆乳囊腔，同时术后乳房按摩是防止和减少包裹形成的有效手段，纤维囊形成较多发生在假体置于皮下者，一旦纤维囊形成，必须进行手术治疗。
2.2.4假体外露较少见，多发生于胸大肌和前锯肌缝合口裂开的患者，因此缝合时要足够游离前锯肌，防止缝线肌肉撕裂。
2.2.5假体破裂或假体渗漏多见于假体应用5～10年时，一旦发生，必须取出，更换假体。
2.2.6感染十分少见，该18例手术均无一例感染。如发生感染，取出假体，清创引流，抗感染治疗。
3讨论
目前乳腺癌的手术治疗已经从单一的疾病治疗目的发展为疾病治疗与形体缺陷治疗、心理治疗及社会医学治疗相结合。随着社会经济与文化的发展，现阶段我国乳腺癌手术后乳房再造正逐渐获得广泛应用。
目前国内各医院均多采用乳腺癌术后即刻乳房重建术，存在手术时间长、前腹壁及背部创伤瘢痕形成等不足之处，但术后多能获得良好的形体美容效果。即刻假体植入乳房再造术的优点有：①操作简单，手术时间短；②术后假体乳房弹性好，外形美观；③减轻了患者乳房缺失造成的心理上的痛苦，减少了心理障碍的发生率；④减少了手术次数，缩短了治疗时间，降低了治疗费用；⑤乳房切除后遗留的组织没有受到瘢痕的影响，再造乳房形态好。自体组织移植乳房重建中较多采用的是背阔肌肌蒂皮瓣乳房重建术和腹直肌肌蒂皮瓣乳房重建术[3]，具有供区组织丰富、重塑乳房的皮肤血运好、重建的乳房外形自然、操作简单等优点，因此假体植入乳房重建方法易于广大医生及患者所接受。
参考文献
[1]冉素霞.乳腺癌保乳治疗及护理研究进展[J].中国性科学，2012，21（3）：21-23，31
[2]左文述，蒋宏传.乳房切除术后的乳房重建[J].现代乳腺肿瘤学，2015，9（2）：1239-1240
[3全红，李杰，刘军，等.乳腺癌保留皮肤改良根治并即刻假体再造与传统改良根治术的疗效比较[J].中华外科杂志，2011，49（4）：299-302