郑涛寇玉彬(通讯作者)
（上海中医药大学附属曙光医院宝山分院、宝山中心医院上海201900）
【摘要】目的探讨老年肥胖患者腹腔镜、传统开腹胆囊切除术的手术特殊性及其疗效对比。方法回顾分析69例老年肥胖患者腹腔镜和68例开腹胆囊切除术的临床资料。结果腹腔镜组除1例术中转开腹外其它病例均完成腹腔镜手术，在手术时间、住院时间、出血量、胃肠功能恢复时间、并发症发生率等优于开腹组（P<0.05），平均住院费用高于开腹组（P<0.05）。结论经过完善的术前准备，术中根据病例特点进行相应处理，老年肥胖患者的LC是安全、可行的，疗效优于开腹组。
【关键词】老年肥胖症腹腔镜胆囊切除术
【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0146-02
LaparoscopicCholecystectomyinElderly-obesePatients–aClinicalstudy.
Zheng-tao,Yubinl.DepartmentofGeneralSurgery,BaoShanCentrelHospital,Shanghai201900,China
【Abstract】Objective:Tostudytheclinicaleffectsoflaparoscopiccholecystectomy(LC)inelderly-obesepatients.Methods:Onehundredandthirty-sevenelderly-obesepatientswhounderwentcholecystectomywereanalyzedretrospectively.Allpatientswerepidedinto2groups.OnewasLCgroupincluding69patients;theotherwasopeningsurgerygroupincluding68patients.Results:Comparedtotheopeningsurgerygroup,theoperationtime,hospitaldayandrecoverytimeofgastroenterologyfunctionareallshorterinLCgroup.ThebleedingandcomplicationwasevenlessinLCgroup.Thedifferencehassignificanceinstatistics.Conclusion:LCinelderly-obesepatientsissafeandeffective.
【Keywords】elderly-obesepatientLaparoscopycholecystectomy
老年肥胖患者腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopiccholecystectomy，LC）有其特殊之处需要相应的处理，包括围手术期和手术技巧；而疗效优于开腹组(对照组)。我们对2000年6月至2010年12月完成的69例老年肥胖患者腹腔镜和68例开腹胆囊切除术的临床资料，进行回顾分析，报道如下。
对象和方法
一、对象
腹腔镜组69例老年肥胖患者，男性23例，女性46例；年龄60～91岁；开腹组68例患者，男性27例，女性41例年龄63～76岁；有2个月至30年的反复右上腹疼痛病史，术前腹部B超均显示“胆囊结石”（排除胆总管结石）。所有患者术前合并血压偏高或经内科确诊为高血压患者47例，合并糖尿病或血糖偏高51例，有睡眠呼吸暂停综合症60例，腹部手术史21例，11例合并陈旧性腔隙脑梗塞病史。术前内科会诊，改善基础病变，其中血压控制在150/90mmHg以下，血糖8.2mmol/L或尿糖（＋）以下，合并脑梗患者（不应用抗凝药物）术前血脂指标、血小板计数、功能等，出凝血时间（包括INR）均控制在正常范围；排除肺部活动性疾病及肺功能检查了解通气情况；对于有腹部手术史主刀医师行腹部彩超检查时与彩超医师一起观察胆囊周围的脏器粘连情况，对手术难度进行初步预测率选。两组年龄和体重差别比较无统计学意义（P>0.05）。
二、方法
1.两组术前常规留置胃管，防止胃内容物误吸造成吸入性肺炎；气管插管全身静脉麻醉。腹腔镜组头高脚低位，稍左倾位；均采用四孔法进行操作。建立CO2气腹后肥胖患者第一穿刺孔成功建立很重要，采用普通长度的穿刺器时，先在脐上缘切开10mm小切口，此处脂肪较少，腹壁厚度相对较薄，比脐下穿孔相对延长镜杆约3cm[1]。重度肥胖患者[2]、有剖宫产或腹部手术，为安全起见，我们采用Veress针进腹法，感到突破筋膜、腹膜后接上10ml无菌注射器抽吸试验阴性，若针筒内出现透明气体或注射器内液体顺利下降，穿刺位置正确。注射器内出现血液，提示腹腔内可能有粘连，注射器内出现混浊液体，穿刺器可能进入肠腔；注射器内液体不能顺利下降，调整Veress针位置后仍有上述表现，应拔针重插；若穿刺点（脐周）粘连严重，可采用Hasson法，在脐周作一小切口直至腹膜外脂肪层，直视下将Hasson套管插入腹腔建立气腹。腹内压维持在稍高压力水平（13mmHg～15mmHg），可使腹腔内空间加大。开腹组右肋缘下或右上腹纵切口。炎症反应明显的病例术中放置负压引流。
2.统计学处理用SPSS13.0统计软件处理，计量资料用t检验，计数资料用X2检验，P<0.05表示有统计学意义。
结果
腹腔镜组68例病人完成LC，1例因术中胆囊动脉破裂出血不止中转开腹（数据不再纳入实验组）；两组无死亡病例及胆道损伤等严重并发症发生，结果见表1、2。
表1两组手术结果比较(x-±s)
P<0.05
讨论
腹腔镜胆囊切除术从1987年开始以来，因其创伤小、腹部切口瘢痕轻、术后恢复快，很快在全世界开展起来，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[3]。
肥胖患者（根据BMIbodymassindex=体重kg/身高m2，国内[4]认为BMI>28kg/m2即为肥胖）；胆囊三角区脂肪的处理是LC成功的关键所在。有学者把胆囊三角区脂肪堆积大体分为[1]：（1）薄层脂肪均匀堆积（2）块状脂肪非均匀堆积（3）脂肪堆积伴慢性炎症。前二种患者行LC总体难度不大。第三种情况有所不同，慢性炎症伴脂肪堆积毛细血管数量增多，堆积的脂肪可能形成致密的纤维化粘连，Calot三角组织解剖结构关系消失，更增加了手术难度。术中胆囊三角区粘连严重，胆囊管、胆囊壶腹、肝外胆管之间往往没有安全的分离间隙，所以经验中的“紧贴壶腹分离”可能是不可靠的。对于慢性炎症造成术区渗血多，采用吸引器和纱布边进行压迫止血边进行钝性分离[5]，尽可能不用电钩分离。三角区没有安全的分离间隙时不可强行操作，可采用胆囊逆切的方法逐步分离，靠近三角重要结构处时需小心分离，胆囊动脉受炎性纤维化粘连，管壁增厚，失去弹性，应与纤维组织束带相鉴别。对于胆囊三角区壶腹内侧致密无分离间隙的炎症粘连，行胆囊大部切除术，不必强行分离壶腹内侧区域，在壶腹部切开胆囊壁，再逐步扩大切口直到完全切开壶腹，取尽结石，确认胆囊管内无结石后可吸收性明胶海绵填塞后生物蛋白胶封闭[6]。有报道慢性炎症可能导致胆囊管自行闭塞[7]，不会发生胆汁瘘，亦不会造成小胆囊结石复发。
老年肥胖胆囊结石患者与普通胆囊结石患者相比，除了手术本身的特殊之处，还有特殊的病理生理改变。老年肥胖患者有较高的糖尿病、高血压发病率，更重要的是部分患者伴有不同程度的呼吸睡眠综合症。轻度表现为睡眠时打鼾，严重时有从睡眠中憋醒病史；晨起感头痛、头晕缺氧表现。Pelosi.P[8]在文献中指出肥胖（体重指数＞27）是腹部手术病人术后发生肺部并发症的危险因素。
腹腔镜治疗老年肥胖患者的优点：1.腹腔镜是微创手术，对机体功能影响小，术后恢复快，耐受性强，对于合并多种不同疾病的老年患者尤其适用；2.腹腔镜的手术视野清晰，有助于更加仔细观察重要的管状结构（胆道和血管），避免副损伤；3.术后并发症少，患者早期下床活动，明显改善因过多卧床活动引起的肺部感染、泌尿系感染、血栓形成等有重要意义。4.腹部切口小、无需开放腹腔，减少了术后腹腔粘连的机率。对于住院费用高于开腹手术的现状，主要的问题是腹腔镜器械及一次性耗材大多属于进口产品，价格昂贵造成的，相信随着国产器械的开发研究，生产成本的降低，手术费用也会大大减少。
笔者认为，老年肥胖患者本身特殊的病理生理改变和胆囊三角区不同类型的脂肪堆积，都与传统开腹手术有不同之处，腹腔镜手术成功的关键在于是否妥善处理胆囊三角区。老年肥胖患者术前的需要处理的内科疾病多，稍有不慎，都可能引起严重后果。因此积极术前准备，及时处理胆囊疾患除外的其他病变，术中精细操作，根据病情灵活采用不同手术方法，老年肥胖患者的LC是可行和安全的，疗效优于开腹手术。
参考文献
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[4]中国肥胖问题工作组数据分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值：适宜体重指数和腰围切点的研究.中华流行病学杂志，2002，23：5－10.
[5]印慨,郑成竹,柯重伟,等.腹腔镜胆囊切除术中的纱布压迫止血法.腹腔镜外科杂志，2003,8:247-248.
[6]刘洪涛，郑成竹，李际辉，等.腹腔镜胆囊切除术中纤维蛋白封闭剂的临床应用.中国实用外科杂志，2004；24：116－116.
[7]BaerHU,MattherwsJB,SchweizerWP,etal.ManagementoftheMizirrisyndromeandthesurgicalimplicationofcholecystcholedochalfistula.BrJSurg,1990；77：743-745.
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