（1天津中医药大学天津南开300000）
（2天津中医药大学第一附属医院天津西青300000）
【摘要】目的：探究中医对于银屑病关节炎的辩证治疗规律，以更好的指导临床。方法：检索1978年—2017年5月关于中医治疗银屑病关节炎、符合纳入标准的文献，利用Excel软件统计整理中医证型及中药使用频率。结果：共纳入文献32篇，统计证型20种，总频次47次，以湿热痹阻（17.02%）、热毒蕴结（12.77%）、肝肾阴虚（10.64%）、寒湿阻络（8.51%）、阴虚血燥证（6.38%）、风热郁肤，灼津血燥证（6.38%）为主；治法57种，总频次122次，以清热解毒（9.02%）、清热除湿（8.20%）、通络止痛（6.56%）、补益肝肾（5.74%）为主；使用方剂药物方面，统计方剂38种，中药179味，中药种类16种，以清热药（25.28%）、补虚药（15.17%）、祛风湿药（12.36%）、活血化瘀药（11.24%）为主，药物常用当归、生地黄、丹皮、秦艽、赤芍、防风、丹参、川芎、牛膝、金银花、红花、白鲜皮等居多。结论：中药治疗银屑病关节炎具有辨证论治的优势，但辨证分型、治则用药、疗效评估缺乏统一标准，需要大样本、多中心的临床研究结论，为临床统一辩证及用药提供参考依据。
【关键词】银屑病关节炎；中医辨证用药；用药分析
【中图分类号】R275【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2018）10-0318-03
银屑病关节炎又名牛皮癣关节炎、关节病型银屑病，是一种与银屑病相关的炎性关节病，临床表现为银屑病皮疹并关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎[1]，皮肤损害多先于关节炎[2]。银屑病关节炎中的银屑病表现属中医“白疕”、“疕风”、“白屑风”、“松皮癣”等范畴，关节炎表现与中医“骨痹”“肾痹”描述相似，属“痹证”范畴[3]。
银屑病关节炎的发病机制尚不明确，目前尚无特效药物根治以及预防本病。治疗的主要目标在于控制银屑病皮损的同时控制关节炎症，减缓该病的进展，维持关节功能，改善生活质量。西医治疗多以药物治疗为主，治疗药物总体可分为4类：非甾体抗炎药、病情改善药物、糖皮质激素和生物制剂[4]。虽然治疗的药物和方法越来越多，但西药总体而言不良反应较多，对人体影响较大，尤其是该病患者需长期服用药物治疗，许多病人往往不能耐受而无法坚持治疗。中医中药治疗该病具有明显优势，但在辨证论治方面尚缺乏统一认识。因此本文从中医证型、治法、方药方面，论述总结中医辨证用药治疗银屑病关节炎的特点，以期为临床提供参考。
1.资料与方法
1.1研究对象
检索1978年3月—2017年5月收录于中国知网（CNKI）、维普数据库、万方数据库的有关中医中药治疗银屑病关节炎的临床文献。
1.2检索策略
以“银屑病关节炎”、“中医”、“痹病”、“银屑病”等为主题词检索了中国知网（CNKI）、维普数据库、万方数据库中的相关文献，检索时间为1978年3月—2017年5月。
1.3纳入标准
（1）治理对象为明确诊断为银屑病关节炎的患者；（2）治疗方法以中医中药治疗为主；（3）使用方剂中需提到明确的中药组成；（4）1篇文章中出现同一方剂、中药、证型、治法只纳入1次。
1.4排除标准
（1）综述及描述性文献；（2）动物实验；（3）治疗药物不明确；（4）诊断不明确；（5）重复发表文献只纳入1篇。
1.5统计方法
参照中国中医药出版社“十一五”国家级规划教材《中药学》、《方剂学》将纳入的中药、方剂进行整理，运用Excel2007软件将数据录入，建立数据库，采用频数频率统计方法统计并将结果绘制成相关表格。
2.结果
共纳入文献32篇，统计证型20种，总频次47次；治法57种，总频次122次；方剂38种，总频次69次；中药179味，总频次718次；中药种类16种，总频次178次。具体分布规律如下。
2.1中医证型
银屑病关节炎中医证型排名前10的分别为：湿热痹阻、热毒蕴结、肝肾阴虚、寒湿阻络、阴虚血燥、风热郁肤，灼津血燥、血虚风燥，肌肤失养、痰瘀阻络、气滞血瘀，肝气不舒、风寒阻络，具体频次及频率见表1。
2.3中药用药
归纳中药处方38首，累计出现频次为69次。临床上自拟方、身痛逐瘀汤、独活寄生汤、消风散、血府逐瘀汤、桃红四物汤、犀角地黄汤、四妙散、清营汤、大补元煎为主要处方。得出中药共13种，179味，单味药累计频次718次，中药分类频依次为清热药、补虚药、祛风湿药、活血化瘀药、利水渗湿药、解表药、平肝息风药、止血药、理气药、化湿药、温里剂；中药使用频率较高的为当归、生地黄、丹皮、秦艽、赤芍、防风、丹参、川芎、牛膝、金银花，具体分布频次及频率见表3、4、5。
4.讨论
中医认为银屑病关节炎致病原因多由机体血虚燥热，复感外邪，皮肤关节失气血之润所致，如《外科大成》所述“由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”，内因方面应注重血分变化，其中血热、血燥、血虚为常见的内在发病基础；外因方面以感受风寒湿热燥邪相兼致病，内外相合，痹阻经络，气血津液不能达于肌表，由此造成皮肤关节的损害，正如《圣济总录》所述“其病得之风湿客于腠理，搏于气血，气否涩久”[5]。银屑病关节炎患者自身症状复杂多样，皮疹及关节炎存在不同程度差异，又与气候、不同地区饮食差异、生活习惯等密切相关，导致银屑病关节炎的辨证分型比较繁杂。
本研究统计结果显示本病以湿热痹阻（17.02%）、热毒蕴结（12.77%）、肝肾阴虚（10.64%）、寒湿阻络（8.51%）、阴虚血燥证（6.38%）、风热郁肤，灼津血燥证（6.38%）多见，治法则以清热解毒（9.02%）、清热除湿（8.20%）、通络止痛（6.56%）、补益肝肾（5.74%）为主。总体来看本病因于热者为数众多，因于寒者为数较少。银屑病关节炎急性期多是热毒之邪充斥关节，令气机壅塞，而致关节红肿热痛如锥刺或虫噬，且起病急骤,病情发展迅速,如《灵枢?周痹》所述“此各在其处,更发更止,更居更起,以右应左,以左应右,非能周也,更发更休也”。从治法来看本病多以清热解毒除湿为主，兼以通络止痛，补益肝肾。临床上也将银屑病关节炎以“活动期”和“稳定期”进行分型分期治，胡荫奇[9]认为急性期，多见湿热毒瘀之征；缓解期，则以肝肾阴虚、经脉痹阻为主。因此，在治疗之时，急性期应以清热利湿、解毒通络为法，缓解期则以补益肝肾为要。
从药物分类来看，使用频率超过10%的中药分类依次为：清热药（25.28%）、补虚药（15.17%）、祛风湿药（12.36%）、活血化瘀药（11.24%），其中清热药使用频次最高。本病因于热者居多，且现代药理研究表明，清热药药理作用广泛，主要的药理作用为抗菌、抗炎等，其机制除了抗病原微生物作用，还有抗毒素作用、解热、增强机体免疫功能等作用[10]。本病虽以清热为主，但在清热同时也应注重补虚，应清热与补虚共用，消中有补，才能使毒邪尽祛，病方能安。祛风湿药具有祛风散寒除湿的作用，对筋骨、关节疼痛，麻木、屈伸不利等方面作用明显。现代研究证明，祛风湿药一般具有不同程度的抗炎、镇痛及镇静等作用。银屑病发病与血热、血燥密切相关，又可因热致瘀，因燥致瘀。而银屑病关节炎因于寒者，寒性凝滞，络脉凝涩，而易生瘀血；因于热者，热气充斥，易伤及阴，阴虚血热，血行不畅，瘀血内生；后期肝肾亏虚，久病入络，虚瘀相兼为病。此外情志不遂，肝郁气滞，气能行血，气滞则血瘀，正如《血证论?阴阳水火气血论》中说：“运血者，即是气。”故瘀血阻络贯穿疾病始终，需重视活血化瘀药的应用。现代药理研究表明，活血化瘀药具有改善血液微循环、减轻炎症反应、调整机体免疫、抗菌消炎的作用[13]。
从单味药看，当归、生地黄、丹皮、秦艽、赤芍等药应用较多。《外科大成》云：“肤如疹疥，色白而痒，搔起白庀，俗称蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”或素血分燥热，或风邪乘虚入于血分，留而不去，久则耗血伤液化燥，而成血虚风燥之证，在此基础上复感外邪，表皮失荣，骨节痹阻，发为此病。因此血虚风燥是本病的主要特点。在治疗上养血疏风应贯穿疾病始终，在用药上以清热凉血、疏风润燥之品为主，如当归、生地、丹皮、秦艽、防风之属。
虽然中医治疗银屑病关节炎的临床疗效确切，相比西医治疗具有副作用小的优势，与西药联合应用又可起到增效减毒的作用。但本病的中医药临床研究仍很缺乏，目前临床上有单独皮肤表现的方面的辨证论治报道，关节表现方面的辨证论治的临床研究及实验研究报道较少[15]，已发表的研究报告样本量均偏小，开展地域很局限，实验设计欠规范，研究方向较单一，临床设计质量参差不齐，中医辨证分型尚未统一，纳入排除标准欠规范，临床观察时间较短，缺乏跟踪随访记录，今后应进行多地域、多中心、大样本的临床研究；开展病因病机学、中医证候学、中医药疗效及安全性等多方位的临床实验研究，为中医药治疗银屑病关节炎提供客观可靠地依据。
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基金：天津市科技计划项目（15ZXLCSY00020）
作者简介：李培虎（1991.6.25-），男，黑龙江省人，单位：天津中医药大学，专业：中医内科学.