李彬
（新疆库尔勒市塔里木油田医院放射科841000）
【摘要】本文收集20例鼻腔鼻窦炎性病变患者，均采用冠状位CT扫描后再次重建放大处理。结合解剖研究，显示出复杂的鼻腔结构及各鼻窦的开口，描述了炎性病变的CT表现。对鼻腔解剖（包括变异）与炎症的关系、粘膜软组织病变及骨质破坏的表现作了讨论分析。
【关键词】鼻腔鼻窦炎性病变冠状位CT扫描再次重建
【中图分类号】R756【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0107-02
CTAnalysisinInflammatoryDiseaseofNasalCavityandParanasalSinus
GaoXin-PingDepartmentofRadiology,Kuerlethesecondofthepeoplehospital,XinJiangKuerle841001
【ABSTRACT】CoronCTimageswithretrospectivereconstructionwereobtainedin20patientssuffered.Fromnasalcavityandparanasalsinusinflammatorydiseases.Anatomicstudywasusedtodemonstratecomplexnasalcavitystructureandparanasalsinusostia,CTmanifestationsofinflammationweredescrrbedalso.ThecoronalCTscanningtechniqueandretrospectivereconstructionmethod,nasalanatomyanditsvariation,paranasalsinusinflammation,mucosalabnormalitiesandbonedestructionhavebeenanalysed.
【Keywords】CoronalCTRetrospectivereconstructionNasalcavitvParanasalsinusEthmoidinfundibulumlnflammation
资料与方法
20例中，男12例，女8例。年龄24—60岁，平均42岁。多发症状为涕血，鼻塞，浓涕，头疼。20例均为冠状位CT扫描，所用机型为PhilipsCTAura单层螺旋CT。患者体位仰卧，颈过伸，以EM为基线（基线与听眦线垂直），层厚5mm，矩阵256×256，C从额窦至蝶窦中点，共9层。重建矩阵512×512，显示视野为18。在观察粘膜肥厚、轻微的骨质改变时，将异常侧与正常侧对比；双侧异常时，将患者与正常人对比；观察骨质破坏时，将已手术证实的2例上颌窦恶性肿瘤进行对比。
鼻腔鼻窦的CT解剖
冠状位CT扫描能直观、全面地反映鼻腔、鼻窦的解剖。中鼻道结构最为复杂，额窦位于眼眶最上方，上窄下宽，向内下延伸至额隐窝，有时该处鼻腔外侧壁气化成腔，形成丘状隆起，称为鼻丘，可引起额隐窝狭窄。额隐窝下方为筛漏斗，是上颌窦与前组筛窦的开口，CT能显示它与上颌窦相通，与前组筛窦邻近[图1]。筛漏斗向后通半月裂隙，它开口于中鼻道，其外上壁是筛泡，内下壁为钩突的后部[图2]。筛泡可于半月裂隙外上壁处气化成腔，使之狭窄，此腔称为Haller's腔。在半月裂隙后的层面，可见中鼻道外侧壁（上颌窦的内侧壁）有较大的骨缺损，为正常结构，该处有粘膜封闭，故上颌窦口仅经筛漏斗及半月裂隙通中鼻道。
上鼻甲的下方为上鼻道，其外侧壁邻后组筛窦，辨认后组筛窦的标志为中鼻甲，在中鼻甲附着缘上方的筛窦气房便为后组筛窦。下鼻道结构简单。蝶筛隐窝位于上鼻甲的上方，为后组筛窦与蝶窦壁围成，并可见筛窦、蝶窦的开口。
额窦、上颌窦、蝶窦粘膜较薄，紧贴骨壁，骨质显示清晰，上颌窦骨壁正常时可观察到薄而致密的皮质线，上颌窦内上壁骨质菲薄。外后壁由于扫描层面的关系，有时厚而模糊，外前壁骨质较厚而清晰。筛窦多而小，骨壁薄，分为前、中、后组，开口各不相同，在冠状位CT扫描像上区别它们的标志为筛漏斗、筛泡、中鼻甲。
鼻腔、鼻窦炎性病变的CT表现
一、粘膜改变：
鼻腔、鼻窦粘膜改变的CT表现可归纳为粘膜肥厚和息肉性团状软组织密度病灶。本组共计20例，粘膜肥厚可分为均匀或不均匀之环状，并可有分隔，如发生在筛漏斗、筛窦等狭窄的部位，表现为密度增高，平均CT值为44HU。本组鼻甲肥大、鼻腔粘膜肥厚15例，筛漏斗狭窄、密度增高25处，其中伴有前组筛窦密度增高23处，上颌窦病变26处，中后组筛窦、蝶窦密度增高10处。
二、窦腔内积液及坏死组织积聚：
窦腔内积液的CT表现为腔内气液面，窦腔密度增高，并与粘膜肥厚骨质改变同时存在，平均CT值为20HU。本组病例中，上颌窦积液18例，蝶窦积液2例，上颌窦、蝶窦积液者，表现为气液面，为带状薄层至充满大部分窦腔，液面平直或呈弧形[图4]。
窦腔内坏死组织积聚2例，均为上颌窦病变，一侧或双侧，表现为窦腔及鼻腔密度中等以上增高，不均匀，内有多发、小点片状低密度区和高密度区，平均CT值60HU，并伴有窦壁骨质增生及破坏。
三、骨质改变：
骨质改变以上颌窦为主，其次为筛窦，包括增生、吸收、破坏[图5，6]。骨质增生性改变表现为单侧或双侧的骨密度增高，边缘模糊，不规则。有骨质增生的鼻窦30个，骨质吸收破坏性改变表现为骨间隔（指筛窦）中断、消失，骨密度减低，以及虫蚀状缺损；本组共有15处。
讨论
一、鼻腔解剖结构及病变与鼻窦炎的关系：
鼻腔的解剖形态特殊，其外侧壁结构凹凸不平，鼻甲卷曲，使鼻腔成为弯曲狭长的间隙。筛漏斗、半月裂隙为上颌窦、筛窦前组的开口，正常时为小裂缝；额隐窝（额窦开口）、中组筛窦及后组筛窦开口处同样狭窄。鼻腔也存在许多解剖变异，如筛泡过度气化、钩突变异、鼻甲气化、鼻丘、鼻甲异常卷曲、Haller's腔等，均为鼻腔、鼻窦炎的发生、久治不愈和复发的内在因素。
鼻腔与外界相通，易发生粘膜充血、水肿、增厚，分泌物滞留或息肉形成，从而不可避免地阻塞鼻道开口，特别是中鼻道，其结果导致鼻窦病变。张小伯[1]等认为，上颌窦病变与中鼻道病变有关，经过鼻腔功能内镜治疗后随访复法率减低。故我们诊断鼻腔、鼻窦炎性病变时，不但要确定病变程度，病变累及哪些鼻窦，更重要的是弄清细微的解剖结构，特别是中鼻道及鼻窦开口，明确病变位置，它对指导临床治疗有重要的意义。
二、CT扫描技术：
人们逐渐发现鼻窦炎症的发生、久治不愈、复发，原因不在鼻窦的本身，而是在于窦口的阻塞，特别是中鼻道病变。由于鼻腔粘膜肥厚及解剖变异，内镜往往难以观察，而冠状位CT能清楚的勾画处它的结构，尤以显示中鼻道的筛漏斗、半月裂隙、筛泡、额隐窝、上鼻道及蝶筛隐窝为佳，对于它们的病变亦能充分显示。轴位扫描难以分清上、中、下鼻道及前、中、后组筛窦，而冠状位扫描能弥补该缺陷。冠状位扫描同样能清楚地显示上颌窦各壁；在观察筛窦病变与分组上，效果更佳。冠状位扫描后经再次重建放大技术处理，使图像质量更好，细微结构清晰。不明显的骨质破坏、增生等病变，通过骨重建，能精确的显示鼻腔、鼻窦的结构，故冠状位扫描和在再次重建放大是诊断鼻腔、鼻窦病变的最佳手段。
三、鼻腔、鼻窦炎的软组织改变：
鼻腔、鼻窦炎的病理改变在CT上表现为黏膜肥厚，鼻腔、鼻窦密度增高，团状软组织病灶以及液面等。鼻窦坏死组织液化积聚时，由于出血及组织坏死密度高，CT值为60—70HU。鼻息肉多发于中鼻道黏膜或发生在上颌窦、筛窦开口处，突入中鼻道。鼻息肉表现在中鼻道团状软组织密度病灶，边缘光滑、锐利，密度均匀但有时与增厚的黏膜一致而难以分辨，需与黏膜增厚、分泌物相鉴别。[图3]
四、炎性骨质吸收破坏：
鼻部炎性病变引起骨质增生相当常见，已得到公认，在骨质破坏方面，一般认为良性病变无骨质破坏，Silver、董学武等认为，上颌窦内壁和上壁较薄弱，可形成骨质破坏，而下壁、前外侧壁、后外侧壁绝对无骨质破坏[2]。但本组病例骨质破坏有1例上颌窦后侧壁、下壁破坏[图6]同时窦腔黏膜增厚呈息肉样变的患者，曾误诊恶性肿瘤，可见炎性骨质破坏并非少见。鼻甲骨、筛窦骨质改变以吸收中断为特点，常伴有黏膜环状增厚，团状软组织病灶，窦腔密度增高。骨质破坏多见于上颌窦。骨质破坏特别在外壁、下壁难与恶性肿瘤鉴别，将炎性骨破坏与肿瘤对照分析，其不同的是：恶性肿瘤较大时，窦腔内有软组织肿块，骨破坏范围广泛，往往是整面窦壁。另外上颌窦肿瘤较小时，非多中心性发生，骨质破坏只有一处；而炎症可广泛累及窦腔各壁，可有多处局限性骨破坏，此外炎症破坏亦可见黏膜增厚及骨质增生等改变。总之，当肿瘤与炎症病变难以鉴别时，最后需活检鉴别。
参考文献
[1]张小伯，王忠植，杨继生等内窥镜和手术显微镜下鼻内手术.中华耳鼻喉科杂志1992；27（4）：234.
[2]董学武，罗翠芬，齐秀琴，等.鼻窦CT扫描35例临床分析.中级医刊杂志1991；26（8）：44.