（右江民族医学院附属医院重症医学科广西百色533000）
【摘要】急性呼吸窘迫综合征不是一个独立的疾病，而是一个连续的病理过程，是指由非心源性的各种肺内外致病因素（如严重感染、创伤或烧伤、休克、中毒等）导致的急性、进行性呼吸衰竭，临床主要以急性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。我国ARDS是临床常见的一种危重症，病死率高，多年来一直是呼吸和危重病医学界研究的热点和难点。因此，本文对ARDS的流行病学、发病机制、临床特征、诊断与治疗进展作一综述。
【关键词】急性呼吸窘迫综合征；急性肺损伤；诊断；治疗
【中图分类号】R563.8【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）06-0002-03
急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）是指由非心源性的各种肺内外致病因素（如严重感染、创伤或烧伤、休克、中毒等）导致的急性、进行性呼吸衰竭[1]，临床主要以急性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征[2]。ARDS早期表现为急性肺损伤（AcuteLungInjury，ALI），病情进一步进展成重度的ALI即为ARDS[1]。我国ARDS作为临床常见的一种危重症，其病死率虽有下降趋势，但仍高达50%左右[3]。现将ARDS的流行病学、发病机制、临床特征、诊断与治疗进展综述如下。
1.流行病学特征
ARDS于1967年被Ashbaugh首次报道[4]，我国对ARDS的文献报道开始于1999年左右。早期报道的ARDS的年发病率为1.5/10万～13.5/10万左右[5]。由于纳入标准、调查地点、流动人员等的影响，各地ARDS的发病率差别很大，但各地ARDS的发病率均有所提高，达到了59/10万左右[6]。ARDS的病死率一直较高，达到了50%～70%[6]，近年来有下降的趋势。调查[7]显示，1998～2003年北京地区ARDS的病死率为52%；随机试验[6]表明，ARDS的病死率为25%～40%。ARDS儿童患者和老年患者形势均较严峻，儿童病死率约30%，而老年患者病死率高达60%左右[8]。
2.发病机制
目前，ARDS的发病机制尚未明确，但有以下基本共识。（1）炎症/抗炎症和凝血/纤溶系统失衡[9-11]：由于炎症反应、氧化应激反应以及机体免疫调节的紊乱导致炎症细胞（如多核细胞、肺泡巨噬细胞等）的激活，引起促炎细胞因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素和血栓素A2等）释放，导致炎症进一步扩大，从而引起免疫系统的紊乱和肺组织的损伤。（2）水通道蛋白（AQP）和酸敏感离子通道（ASIC）参与：ARDS重要的一种病理生理改变是肺泡内液体增多。肺泡内液体增多使通气/血流比例失调，严重影响有效气体交换。刘魁[12]、刘薇[13]等研究发现，AQP可提供液体快速转运的通道，尤其是AQP-5，与肺水肿的发病机制密切相关。
3.诊断
随着时代的进步，ARDS的诊断标准也经历了三次变化。最早的诊断标准[14]为：急性起病；氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg时为ALI，≤200mmHg不论有无呼气末正压通气（positiveendexpiratiorypressure，PEEP）以及PEEP水平的高低；正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；临床上无充血性心衰，肺毛细血管楔压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。2006年我国也制定了ALI/ARDS诊断和治疗的规范[1]，在欧美诊断标准基础上增加了有发病的高危因素和急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫这两条。而最近的柏林定义[15]则是将ARDS分为了三级：轻度（200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg），中度（100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg），重度（PaO2/FiO2≤100mmHg）。
4.治疗
对ARDS的治疗目前主要围绕调节免疫平衡、抗炎、抗凝、机械通气和中医药治疗等，包括非药物治疗和药物治疗法，具体如下：
4.1ARDS的非药物治疗
4.1.1原发病治疗和预防ARDS治疗的首要措施是去除原发病或者诱因。其主要的诱因是感染，因此有效控制感染是治疗ARDS有效的措施。在临床上，临床医师首先要明确患者感染部位，可以通过生化检测或者培养痰、血、尿等标本检出致病微生物，并给予针对性的抗生素治疗。在未明确病原菌的情况下，临床医师可根据病情和经验选用抗生素，在治疗过程中遵循“足量、联合、静脉给药”；对于严重创伤者，应及时对伤口止痛、止血等；对于大手术术后患者，临床医师每天注意引流是否通畅等。
4.1.2液体管理动物实验显示，减少肺内积水能够有效改善肺氧合及肺的顺应性。液体管理是液体复苏的重点。胡世华[16]等人将56例ARDS患者随机分为两组，观察组采用出入量负平衡方式进行液体管理，对照组采用出入量平衡方式进行液体管理，结果显示两组PO2/FiO2较入科1小时明显升高；观察组7天内日平均液体平衡量大于对照组；肺复张次数、ICU机械通气时间、ICU住院时间均少于对照组，认为限制性液体管理可改善ARDS患者的肺功能，减少肺复张，缩短机械通气时间和住ICU时间。ARDS患者实施24h出入量负平衡进行限制性液体管理方法简单易行，安全有效。
4.1.3呼吸支持治疗ARDS呼吸支持（机械通气）是治疗ALI/ARDS最有效的手段之一，是改善ARDS患者低氧血症最为有效的方法。反比通气（InverseRatioVentilation，IRV）、容量支持（VolumeSupport，VS）、高频通气（HighFrequencyVentilation，HFV）、无创正压通气、液体通气、体外呼吸支持治疗：如体外膜肺氧合（ECMO）、体外CO2排除（ECCO2R）等均是较新的通气模式。对于ARDS患者，无创机械通气应慎用，小潮气量通气能降低死亡率，俯卧位通气、高频振荡通气和体外膜氧合技术可用于拯救重症患者。在机械通气过程中也应保持ARDS患者的自主呼吸，可采用双相气道正压通气、压力支持通气和神经电活动辅助通气等辅助通气模式，但不推荐使用补充外源性肺泡表面活性物质、吸入NO或支气管扩张剂、气道压力释放通气和部分液体通气等方法[17]。
4.1.4体外辅助手段体外辅助手段包括体外膜氧合和CO2移除方法等，其适用于常规机械通气治疗无效的ARDS患者，多应用与儿童，少用于成年人。体外膜氧合可能够显著改善氧合。体外CO2移除能够有效改善CO2的清除。祁绍艳[18]等人对35例重度ARDS患者给予经口气管插管及有创机械通气、保护性肺通气、容量管理及营养支持、镇静镇痛等治疗，运用静脉－静脉（V-V）模式进行体外膜肺氧合治疗，发现体外膜肺氧合治疗ARDS的临床效果不佳意，并发症发生率高，肾功能不全、DIC、MODS、膜肺渗漏及更换均影响患者预后。因此在临床上并不推荐使用体外辅助手段。
4.2药物治疗ARDS
4.2.1糖皮质激素治疗ARDS糖皮质激素是临床上常用的一种抗炎药物，其通过影响基因转录、蛋白表达而影响炎症细胞的生成，达到减轻炎症反应的目的。学者研究[19]发现，早期ARDS患者使用小剂量糖皮质激素可改善患者的病死率，而晚期或大剂量使用糖皮质激素对患者的死亡率并无影响；小计量使用可改善患者氧合并延长脱机时间，大计量也能改善氧合，但不能延长脱机时间。
4.2.2乌司他丁治疗ARDS乌司他丁是一种蛋白水解酶抑制剂，通过抑制炎症介质的释放来减轻肺充血和肺水肿的程度，从而改善肺的氧合功能和肺的顺应性。曹媛媛[20]等将68例ARDS分为观察组和对照组各34例，对照组给予常规性治疗，观察组在对照组基础上给予乌司他丁治疗，结果发现乌司他丁能有效改善ARDS患者氧合指数，抑制细胞炎症因子的生成，有利于改善患者预后。张朝贵[21]等对ARDS患者采用乌拉他丁治疗，结果显示，乌司他丁能改善呼吸功能，提高氧合指数，对ARDS患者有较好的治疗作用。
4.2.3氨溴索治疗ARDS氨溴索是一种黏液溶解剂，常规计量用于化痰和祛痰，大剂量时可明显改善氧合指数、肺顺应性和肺通气功能。蔡兴芬[22]等人观察不用剂量的氨溴索治疗ARDS效果，发现高剂量比低剂量盐酸氨溴索治疗ARDS能够更显著地改善患者的肺通气功能，并能提高细菌清除率，缩短机械通气的时间。许月明[23]等也认为常规剂量和大剂量盐酸氨溴索对祛痰均有效，但大剂量对机械通气患者肺保护作用可能更佳。
4.2.4中医药治疗ARDS近来，国内学者利用中医药治疗ALI/ARDS取得了较好的临床效果。临床常见的有血必净注射液（由红花、川芎、赤芍、丹参和当归制成）、痰热清注射液（由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花和连翘五味中药制成）、参附注射液（由人参和附子两味中药制成）、参麦注射液（由红参和麦冬制成）以及一些复方汤剂如大承气汤（由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成）、宣白承气汤（由生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮四味中药制成）、大黄附子汤（由附子、大黄和细辛组成）以及一些自拟复方制剂等。
4.2.5基因疗法近年来，随着医学技术的高速发展，基因治疗ARDS取得较大的进展，通过动物实验也证实了基因疗法在临床上的可行性，如A一抗胰蛋白酶、锰超氧化物歧化酶和前列腺素G/HW合成酶的基因转载。目前，国内外正在研究人体基因转载。
5.总结
ARDS多年来一直是呼吸和危重病医学界研究的热点和难点，由于其发病机制尚未完全清楚，也无特效的治疗措施，因此，临床多采取综合性治疗措施和对症支持治疗为主。也亟待广大学者对ARDS的进一步深入研究。
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