李璟(贵州省骨科医院关节科550009)
【摘要】目的根据高龄髋关节置换患者围手术期常见合并症与并发症，探讨提高其围手术期护理管理的方法。方法通过对128例≥65岁高龄髋关节置换患者的合并症和术后常见并发症的护理管理进行回顾性总结。结果术后所有患者经对症治疗及护理均治愈或好转出院，无一例围手术期死亡。结论高龄患者手术风险大，针对高龄髋关节置换患者特点，加强围手术期合并症、并发症的护理管理，可以提高护理质量及安全性，促进患者康复。
【关键词】高龄患者髋关节置换术围手术期并发症护理管理
人口老龄化是当今世界多数国家面临的社会问题，而我国老年人口绝对数居世界之首。股骨颈骨折是老年人的多发病，同时又合并不同程度的内科疾病，临床上采用人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折、粗隆间骨折[1]。术后并发症较多，甚至威胁生命。现将2011年1月—2012年6月我科高龄髋关节置换围手术期合并症患者的护理管理报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料：本组患者128例，其中股骨颈骨折99例，股骨头坏死23例，髋关节置换术后假体松动6例。65～70岁18例，71～80岁82例，81岁以上28例；常见合并症为高血压96例，占75%；糖尿病56例，占43.75%；冠心病23例，占17.97%；肺部感染13例，占10.16%；脑梗塞12例，占9.37%；老年痴呆5例，占3.9%。同时合并2种或2种以上疾病的46例，占35.93%。
1.2方法：所有患者根据病情需要在全麻或硬膜外麻醉下行单侧全髋关节置换或半髋关节置换，对髋关节置换术后假体松动的患者行髋关节翻修术。
2.术前合并症的护理管理
2.1评估病情高龄老年人生理和心理储备能力有限[2]，患者手术风险大，术前准备尤其重要，术前责任护士应全面评估患者全身情况，掌握每个病人的体质、病情、心理素质、主观功能要求，制定相应的护理措施，配合医生有效地治疗和控制基础疾病。
2.2控制基础疾病术前应对高龄老年患者基础疾病进行控制。对高血压患者应予降压治疗。老年人降压药物应选择符合老年人血流动力学及生物化学特点的药物一线药，如：血管紧张素转换酶抑制剂[3]。控制血压在160/90mmHg（1kPa=7.5mmHg）以下，稳定2d以上在手术。心电图异常、合并心脏病者应请心内科会诊、专科治疗，心功能基本正常后，再制定手术、麻醉方案[4]。糖尿病患者要做好饮食指导及血糖监测，术前3omin给予广谱抗生素预防感染，糖尿病本身非手术禁忌，但麻醉、手术对代谢等影响，加上老年患者抵抗力差，增加手术风险，因此将血糖控制在≤8.3mmol/L可手术[5]。对于慢性肺部疾病的患者，术前加强肺功能锻炼指导，鼓励其深呼吸，主动有效地咳嗽、咳痰，注意呼吸变化，保持呼吸道通畅。
2.3常规术前准备术前3d指导患者在床上自行训练大小便，以适应术后床上大小便的体位，避免术后发生排尿排便困难。指导其踝泵运动及股四头肌舒缩的功能锻炼，提高患肢肌力，增加关节活动度，从而减少术后并发症的发生。患者术前一般需给予皮牵引，在牵引时需注意牵引力度适当、保持患者肢体位置的正确及观察末梢循环与皮肤是否受压。检查手术部位有无感染灶。术前常规备皮，范围从患侧前后正中线上至肋沿下，下至膝盖及会阴部，剃毛时动作要轻柔，防手术区域皮肤破损；术前做好药物过敏试验并备血；术前常规晚10点后禁食，12点后禁饮。手术前半小时根据医嘱静脉给予抗生素。
3.术后预防并发症的护理
3.1病情观察术后严密观察患者病情变化，神志意识，生命体征及血氧饱和度，高龄患者肺功能减退，术后应根据血氧监测来调节氧流量，以确保有效供氧。观察伤口出血情况，伤口引流液的性质、量、颜色的变化。注意保持引流管通畅，如渗血、引流血性液体短时间内过多，应考虑切口内有活动性出血，及时报告医生处理。每24h更换引流袋，更换时严格无菌操作，防止逆行感染。
3.2合并症的监测高龄老年患者手术时机体受到极大刺激后尤其要注意生命体征及全身情况的观察，对高血压患者要定时监测血压变化，根据医嘱给予降压药；对糖尿病患者定时监测血糖尤为重要，注意防止低血糖、高血糖，甚至酮症酸中毒发生；对冠心病、心律失常病史患者定时监测脉搏、心率、心律变化，询问患者有无胸闷、心悸等症状，及时报告处理；注意观察有无腹痛、黑便，防止应激性溃疡、消化道出血。本组患者1例术后并发消化道出血，3例并发脑梗塞。
3.3预防关节脱位术后髋关节脱位是全髋关节置换术后常见的并发症之一，文献报道其发生率为0.3％～0.4％[6]。术后应保持患肢外展30o中立位，穿“丁”字鞋。观察双下肢是否等长，翻身时要注意两腿间应放一枕头。避免内收、内旋，防止脱位。坐起时，注意防止髋关节内收屈髋，保持患肢外展中立位。使用气垫床应充足气，防止发生后脱位。本组患者1例在术后2天发生关节脱位，经手法复位，下肢牵引后康复。
3.4预防下肢深静脉栓塞高龄、肥胖、心功能不全、长期制动等是深静脉血栓的危险因素[7]。高龄患者术后卧床、被动体位及组织水肿压迫深静脉，使静脉回流缓慢，易诱发深静脉血栓的形成，应积极预防。术后注意观察下肢皮肤是否发红，有无疼痛、肿胀。鼓励患者术后麻醉清醒后开始作股四头肌等长收缩锻炼及踝泵运动，促进血液循环，病情许可，可及早下床活动。
3.5预防肺部感染肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一，也是重要的致死原因。手术前后鼓励患者进行有效咳痰，深呼吸及扩胸运动，协助定时翻身，配合叩背排痰。保持呼吸道的通畅，遵医嘱给予雾化吸入，对卧床无力咯痰者，每3-4小时叩背1次，病情允许情况下可摇高床头30o。做好体温变化观察。对原有呼吸疾病者要选用有效抗生素，积极防治肺部感染。
3.6防止泌尿系感染导尿是引起尿路感染的主要原因。术后应尽早拔除导尿管，拔管前可先夹管2～3h指导患者多饮水，注意听取患者主诉，观察尿的颜色、量、性质，维持24h尿量在2000ml左右。长时间留置尿管者做好会阴护理。
3.7预防压疮高龄患者术后因全身抵抗力低下，感觉迟钝，加之皮肤菲薄，组织愈合力差，易并发压疮。鼓励患者加强营养，保持皮肤清洁及床单平整，定时翻身，必要时卧气垫床或使用减压贴，严格床边交接班，做好防压疮护理。
4.讨论
高龄患者因其自身的生理特点以及因伴有其他疾病而使得术后并发症发生率增高[8]。给围手术期带来一定的危险性。通过对高龄髋关节置换术围手术期严密的护理管理，术前严格评估，积极治疗基础疾病，充分术前准备；术后严密观察病情，对可能发生的危险因素进行必要干预，及时处理并发症，就能提高护理质量，保证患者安全渡过围手术期，促进康复。
参考文献
[1]范少地，陈绒波，于杰，等.人工关节置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折56例[J].华西医学，2010，（25）1：:94-95.
[2]姜国莉.25例高龄人工股骨头置换患者的护理[J]河北医药，2009，(20)：23.
[3]王文，吴可贵.对高血压指南的认识.高血压杂志，2003，11(4)：298-299.
[4]曹权.老年心血管病病人的围手术期处理.实用医技杂志，2004，11（23）：2594-2594.
[5]裴凌，王俊科.糖尿病病人围手术期的处理.中华麻醉学杂志，2003，6（23）：476-478.
[6]王慧玲，张小萍，付艳，等.关节置换术后脱位的原因分析及护理对策[J].中华护理杂志，2003，38：186.
[7]金荷娣.人工全髋关节置换术的护理166例[J].中国实用护理杂志，2006，22（8）：29-30.
[8]马金忠.影响膝关节置换并发症的因素[J].国外医学.骨科学分册，2001，22(1)：60-61.