李有志金保贵辛静王品朱胜徐宗雪
(淮南市东方医院集团总院ICU，安徽淮南232001)
基金项目：安徽省淮南市科技计划项目（2010A0601301
［摘要］目的分析“快通道”心脏外科术后在ICU的管理。方法31例心脏患者采用“快通道”技术术后在ICU围拔管期的处理。结果31例中有28例6小时内拔除气管插管，平均(2.7±0.4)h。术后均无感染、肺不张、低心排等严重并发症。全组ICU停留时间(38.8±4.2)h。结论“快通道”心脏外科技术可以早期拔管，明显减少术后并发症，缩短了重症监护的时间。
［关键词］快通道；心脏外科；ICU的管理
近年来“快通道”心脏外科技术在国内得到很好的运用和推广,考虑到实施“快通道”技术的可行性、安全性及影响因素，我院结合基层医院的实际情况，自2009年3月至2011年2月,ICU配合心脏外科、麻醉科运用该项技术,先后开展各类心脏外科手术31例，均取得满意疗效.现就术后病人在ICU的管理与治疗体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1研究对象31例均为心脏直视手术病人，男17例、女14例，年龄8-67岁，术前心功能（NYHA）分级:Ｉ级10例，Ⅱ级11例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例，3例有脑栓塞病史。所有患者无心血管手术史，无肝肾系统疾病。
1.1.2麻醉所有入选病例均采用“快通道”麻醉，术前肌肉注射吗啡0.1～0.2mg/kg，长托宁0.01～0.02mg/kg，入室后常规监测心电图、无创血压、氧饱和度、中心静脉压、有创动脉压等，全麻后根据HB和HCT采自体血200～500ml，术中应用瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼等维持，手术结束时停用丙泊酚和瑞芬太尼。
1.1.3体外循环（CPB）基本采用常温或浅低温下体外循环，用膜式氧合器，采用胶体液或血浆预充，并用超滤（UF）技术。全组体外循环时间(128.6±20.4)min，主动脉阻断时间(62.6±18.3)min。
1.1.4手术风湿性心脏病行单瓣膜置换13例，联合瓣膜置换9例；先天性心脏病房间隔缺损修补1例，室间隔缺损修补5例，Ebstein畸形房化心室折叠+三尖瓣置换1例，二尖瓣脱垂合并冠心病行二尖瓣置换冠脉搭桥1例，主动脉瓣关闭不全合并冠心病行主动脉瓣置换冠脉搭桥1例。全组病例均顺利完成手术，无手术死亡。手术时间(198.2±22.5)min，升主动脉开放后心脏自主复跳19例，电击复律12例，有6例安放使用临时起搏器。
1.2方法
1.2.1“快通道”技术实施的基本措施［1］：（1）术前宣教；（2）建立团队（手术、麻醉、监护）；（3）“快通道”麻醉；(4)术后强化呼吸管理，早期拔管(时间一般为术后4～8h内)，早期活动；（5）制定5天医护计划临床路径；（6）改善医疗质量的各种保证措施；（7）缩短重症监护时间。
1.2.2术后围拔管期处理:（1）机械通气设置:模式SIMV+PSV+PEEP.参数吸氧浓度0.4～0.5,呼吸频率12～14次／分,潮气量8～10毫升／公斤,PSV8～10cmH2O,PEEP3～5cmH2O,依据氧饱和度和动脉血气变化动态调整相应参数。（2）患者选择斜坡卧位。（3）撤机拔管指针［1，2］：①达到呼吸机治疗目的者；②神志清楚，肌力恢复，咳嗽反射好，自主呼吸平稳；③生命体征及循环功能稳定，升压药减少或停用，无组织缺氧和酸中毒表现；④胸引量不多（＜100ml／h）,X线胸片提示肺、胸膜腔正常或明显好转，无出血加重及心包压塞；⑤尿量充足，肛温-皮温差＜3℃；⑥呼吸机呼吸频率降至5次／分后30分钟，监测意识、呼吸、心率、血压及动脉血气均符合标准即可拔管。(4)拔管前躁动患者予丙泊酚0.5～1.0mg／(kg.h)微泵输注，保持镇静Ramsay评分在2～3分。（5）控制体温和寒颤。（6）拔管程序：拔管前吸尽气管内及聚集在口咽内的分泌物；拔管后及时提醒患者深呼吸并鼓励咳痰；应用鼻塞、面罩或双鼻导管吸氧，维持氧饱和度在95%以上，半小时后复查血气；间断雾化吸入，促进排痰。（7）术后给予舒芬太尼镇痛泵匀速静脉输注。
2结果
入ICU后有28例6小时内拔除气管插管，平均(2.7±0.4)h，1例因引流量较多延迟拔管，2例清醒后因心功能较差而延迟拔管，无1例拔管后再次插管。术后均无感染、肺不张、低心排等严重并发症，全组ICU停留时间(38.8±4.2)h。
3讨论
“快通道”技术在术后主要体现在早期拔管，早期活动，以缩短在ICU的停留时间。以前由于机械通气及气道管理等监测技术的不成熟，通常患者在术后第一天早晨甚至要等更长时间拔管，相应地增加了各种并发症的发生，如感染，肺不张，呼吸机相关性肺炎，呼吸机相关性损伤，增加了病人身体上和心理上的痛苦，也额外消耗了医疗资源。因此，为了达到早期撤机拔管的目的，除了文中提到的“快通道”麻醉技术外，术后合适的镇静、镇痛也非常必要。文中提到的丙泊酚是一种临床广泛使用的静脉镇静药物，它起效快、作用时间短，撤药后可迅速清醒，且镇静深度呈剂量倚赖性，镇静深度容易控制，因此对“快通道”麻醉及术后ICU早期拔管都很有帮助；因心脏术后病人妥善的镇痛可减少应激反应，有助于维持血液动力学的稳定，减少心肌的氧耗［5］，我们术后给予舒芬太尼镇痛泵匀速静脉输注，患者在苏醒恢复过程中情绪较为稳定，未产生明显的躁动，拔管后均能较好的配合深呼吸和咳嗽，有利于病人平稳地度过了围拔管期。
另外掌握术后早期撤机拔管的时机和方法尤其重要，除了以上文中提到的几条，撤机运用自主呼吸实验（SBT）也是简单可行的方法，有研究证实能耐受自主呼吸实验的患者撤机成功率在96%到77%之间［3］；对于脱机中准确评估患者的肌力和耐力也是非常重要的［4］，特别是低磷血症、低镁血症引起的急性呼吸肌无力需引起重视。以上31例病人中有28例符合早期撤机拔管的指针（6小时内）及时给予了撤机，同时对肌力和耐力进行了充分的评估，最后拔管后无1例再次插管。
术后低心排是心脏术后较严重的并发症，应早期发现病因，及时处理。临床上较常见的原因：（1）内因内源性心肌功能障碍、瓣膜病和先天性异常，心率失常，肺和肺血管疾病；（2）外因心包填塞和张力性气胸等。治疗上［6］在寻找病因的同时，应积极支持循环，保证充足的氧合和通气；其次，依据心输出量、中心静脉压及肺动脉楔压综合评估心功能变化，调整适度的前负荷，强调适时快速输液的重要作用；减轻心脏后负荷；加强心肌收缩力；及时处理各种心率失常及心包填塞。以上31例患者术前通过评估和治疗，维持心功能（NYHA）分级在Ｉ～Ⅲ级，手术准备充分，手术及体外循环技术熟练，且充分利用“快通道”技术，有28例在较短的时间内撤机拔管，有效地避免了术后严重低心排的发生。对于术后血液动力学不稳定，引流量较多的病人则放弃早期拔管，病例中有1例因胸引量较多、2例因心功能较差均延迟拔管。
综上所述，“快通道”技术在心脏外科患者的应用具备充分的安全性，可行性。本研究结果显示，90.3%的患者做到了早期拔管，明显减少术后并发症，缩短了重症监护的时间，减轻了病人的痛苦，节约了医疗成本。另外，该项技术需要多科（心脏外科、麻醉、ICU）默契的合作，体现了团队的合作精神和凝聚力，为医院多科的共同进步和发展提供了很好的平台。
参考文献
［1］穆心苇，章淬，陶和，等.“快通道”技术在冠状动脉旁路移植术患者中的应用.中华急诊医学杂志，2005，14（12）：1041-1042.
［2］徐宏耀，吴信.心脏外科监护.2版.北京：人民军医出版社，2007：212-213.
［3］邱海波.ICU主治医师手册.南京：江苏科学技术出版社，2007：312-313.
［4］秦英智.关注脱机过程中的肌无力.中国危重病急救医学，2010，22（3）：131-132.
［5］章淬，穆心苇，张少华.吗啡镇痛泵的应用对心脏术后早期拔除气管插管的影响.临床麻醉学杂志，2001，17（7）：401.
［6］罗小东，崔鸿，孙常磊.心脏术后低心排血量综合征的治疗.医学综述，2001，7（7）：396-397.