广西钦州市中医医院外一科535099
摘要：目的观察一孔双视免气腹腔镜胆囊切除（ODPLC）的临床应用疗效。方法将86例良性胆囊疾病患者行ODPLC，观察其疗效。结果86例均成功完成手术，无一中转开腹，其中发生切口感染2例，膈下感染1例，胆漏1例，均治愈。结论一孔双视免气腹腔镜胆囊切除术(ODPLC)是一种安全简单易学，副作用少，美观微创的手术。
关键词：一孔双视；免气腹；胆囊切除术
一孔双视免气腹腔镜胆囊切除术(ODPLC)是近年来微创外科(MIS)在胆囊切除术中应用的一种新技术。该术式具有手术操作精细、安全[1]，副作用少，美观、微创等特点。本文对2012年5月~2016年5月收治的良性胆囊疾病患者行ODPLC术86例进行总结，体会如下。
1.资料与方法
1.1一般资料本组良性胆囊疾病患者86例，其中男32例，女54例；年龄28—90岁，平均56．2岁；其中胆囊结石伴慢性胆囊炎41例，胆囊结石伴急性胆囊炎30例，胆囊息肉样病变15例。
1．2方法
1．2．1术前准备术前6—10h禁饮食，不行肠道准备，不留置胃管、导尿管，无胸腹多毛患者不备皮。术前常规行血常规、凝血、肝肾功能、输血前五项检查，行腹部B超、CT检查发现胆囊病变，胆总管无结石无扩张。
1．2．2手术方法常规行连续硬膜外阻滞麻醉或全麻。麻醉成功后取平卧位，将1.5~2.0cm纵形切口作在剑突与右侧肋弓中间位之间，逐层分离入腹。运用特制小拉钩将胆囊三角区构成的操作空间建立并显露，该操作空间的中心为胆囊颈，范围为从Winslow,s孔，肝十二指肠韧带右缘至肝方叶。经切口将2%利多卡因5ml喷洒在术野进行表面麻醉，将术中钳夹、切割等造成的迷走神经反射减轻至最低限度。依据具体病例类型选择合理的手术方式。①鞘外法：如果患者具有较轻的胆囊炎症和粘连，则适合该方式。沿胆囊壶腹下缘及胆囊管移行处对浆膜进行分离，显露胆囊三角结构，不向Gilsson,s鞘膜进入。先将胆囊壶腹和胆囊管分离并解剖，运用直角钳对胆囊管和胆囊动脉分别进行依次分离，依据常规方法将其结扎、切断。沿胆囊壶腹后壁进行逐步分离直至胆囊板层平面，沿该平面对肝脏和胆囊床进行分离，切除胆囊。②鞘内法：如果患者有复杂的病情，如胆囊结石嵌顿、胆囊壁较厚、胆囊三角粘连紧密等，先对胆囊进行抽吸或切开减压，为牵引提供良好的前提条件，然后沿肝十二指肠韧带右缘对浆膜进行分离，之后向Gilsson,s鞘膜进入。对肝总管和胆总管进行分离和解剖，显露胆囊管，明确三管汇合部结构后，再对胆囊管和胆囊动脉分别依次进行分离处理，沿胆囊板层平面对肝胆囊床进行钝、锐结合法分离，方法同鞘外法，最后将胆囊切除。
2.结果86例均成功完成手术，无一中转开腹，其中发生切口感染2例，膈下感染1例，胆漏1例，均治愈。
3.讨论
胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉是普外科的常见病多发病，其治疗方案越来越多样化及成熟化[2]。良性胆囊炎发病率在世界范围内均呈逐年升高势态，这与人们饮食结构变化、环境变化、人口老龄化加重现象相关[3]，严重危害患者的正常生活，给个人、家庭和社会带来严重影响。随着微创技术的快速发展，LC（腹腔镜胆囊切除术）已成为治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等良性胆囊疾病的金标准。腹腔镜胆囊切除术的适应症有：有症状的结石性胆囊炎，合并糖尿病的结石伴胆囊炎，反复发作性慢性非结石性胆囊炎和胆囊良性息肉样病变（含胆囊腺肌增生病）[4]。ODPLC适应症与LC相近。传统开腹胆囊切除术切口大，损伤大，恢复慢，不美观。LC须CO2气腹，老年人胆囊切除者重要生理器官处于衰退阶段，心肺功能差，建立气腹容易影响老年患者肺功能[5]，副作用大，在老年患者中的应用受到一定限制。相对来说，ODPLC具有以下优点：ODPLC适应症广，仅需单一约1.5~2cm切口，切口较小，美观，免气腹，副作用少，无引发高碳酸血症、酸中毒和气体栓塞的风险，对于一些有严重肺脏疾病的患者更适合，安全性更高。初学者对胆囊三角解剖不熟悉或部分胆囊三角粘连较重者解剖不清晰，难以全腹腔镜下胆囊切除，ODPLC的双视三维视野显示清晰，对操作者来说难度降低，安全性更高。ODPLC我们体会应注意几点：①操作视野较小，需特制带光源小拉钩，助手与主刀要配合密切，有效显示胆囊三角区，拉钩力度和方向合适，避免对周围器官和血管造成损伤。②注意清晰解剖胆囊三角区，在进入胆囊壁之后才能进行胆囊动脉的判断、确诊和处理，防止误伤或误扎胆总管、肝总管、右肝管等。③在胆囊三角区应尽量避免使用电切凝，提高夹闭胆管、血管操作质量的可靠性。④要加强对胆囊床创面止血的处理，提高无血化精细操作。⑤在手术最后应对术野及胆囊标本进行复查，验收合格才能关腹。总之，ODPLC是胆囊良性疾病患者一种较为理想的手术方式，具有适应症广，操作相对安全简单易学、副作用少、美观、微创等特点。
参考文献：
[1]张少雄，张旭亮，王学广．一孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术100例体会[J]．现代中西医结合杂志，2010，19(33)：4302．
[2]侯晓东，尤晓琼.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床分析［J］.中国实用医药，2014（26）：122-123.
[3]张长征.四孔法腹腔镜胆囊切除术在各种良性胆囊疾病中的应用效果分析［J］.医药论坛杂志，2016，37（7）：49-50.
[4]黎雪秋.胆囊疾病采用腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的临床疗效对比[J].基层医学论坛，2014，18（35）：4814-4815.
[5]杨立成，陈武强，姚国忠，等.腹腔镜多孔法胆囊切除术治疗急性胆囊炎的疗效观察［J］.现代消化介入诊疗，2015，(4)：358-359.